新生儿营养3

新生儿营养支持,静脉营养支持（肠外营养）,前言,随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI) 得以存活。,合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体重增长速率。,新生儿的营养需求,热卡,维持体重： 5060kcal/kgd体重增长: 足月儿：100120kcal/kgd 早产儿：110140kcal/kgd,碳水化合物,1014g/kgd （占总热卡4050）,蛋白质,足月儿23g/kgd 早产儿34g/kgd （占总热卡510）,脂 肪,57g/kgd（50总热卡）,维生素和矿物质的每天需求量,维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿VitA (IU) 500 1400 钙 (mg/kg) 60 200VitD (IU) 400 600800 磷(mg/kg) 40 100VitE (IU) 5 525 镁(mg/kg) 8 10VitK (ug) 15 15 1.5kg 48VitC (mg) 20 5060 钠(mmol/kg) 12 2.53.5VitB1(mg) 0.2 0.2 钾(mmol/kg) 23 23VitB2(mg) 0.4 0.2 铁(mg/kg) 2 24VitB6(mg) 0.4 0.4 铜(ug/kg) 2030 100120烟酸(mg) 5 5 锌(ug/kg) 500 12001500VitB12(ug) 1.5 1.5叶酸 (ug) 50 50100生物素(ug) 6 6,小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠和小于胎龄常常是喂养不耐受的常见原因，要根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，而不要轻易禁食，这是喂成败的关键。,肠外营养（PN） 当新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给营养（热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等）来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,适应症,1、 新生儿预计禁食3天以上2、 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%早产儿、低体重儿、极低和超低体重儿呼吸窘迫综合症予呼吸机支持者宫内发育迟缓严重营养不良消化道出血：如应激性溃疡等先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁、肠旋转不良和肠扭转、胎粪性腹膜炎、腹裂、脐膨出和膈疝等短肠综合症；消化道瘘严重急性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎,肠外营养的途径,1、经周围静脉（PVC）2、经中心静脉（CVC）3、经周围置中心静脉（PICC）,经周围静脉(PVC),经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期(16h，最好采用全营养混合液24hr均匀输注定期监测血脂、血小板，避免高脂血症,氨基酸,小儿型（18AA）： 添加牛磺酸， 降低苯丙、蛋、甘氨酸用量肝病适用性、肾病适用氨基酸 小儿专用氨基酸配方特点： 氨基酸种类多，必需氨基酸含量高，支链氨基酸含量丰富，含半胱氨酸、酪氨酸、组氨酸、牛磺酸及较高的精氨酸,氨基酸应用剂量,早产儿： 从1 g/kg.d开始，按0.5g/kg.d速度增加， 到3.5g/kg.d足月儿： 12g/kg.d开始，按0.5g/kg.d，速度增加，到3g/kg.d非蛋白热卡：氮（热氮比） =100-200Kcal：1g,维生素,水溶性维生素 水乐维他(Soluvit N )用量：1ml/kg.d。脂溶性维生素 维他利匹特(Vitalipid N) 用量：1ml/kg.d注意水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸中(如不与脂肪乳剂相混合用时，应避光) 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中使用,维生素的稳定性,遇紫外线降解（VitA，B2）遇空气氧化（VitC）被容器或输液装置吸收（VitA）脂肪乳剂有保护某些维生素免受紫外线照射的作用,葡 萄 糖,开始剂量为(4一8)m g/(k g m in)，按(1-2) mg/ (kg min)的速度逐渐增加，最大剂量不超过(11-14) mg/(kgmin)。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素,电解质,新生儿出生3天后钠、钾、氯需每天给予磷、镁一般PN超过10天应考虑给予，尤其是早产儿。磷制剂（Glycophos) 用量：1ml/kg.d微量元素 一般PN一周，应常规补充微量元素复合制剂：安达美(Addamel) 用量：1ml/kg.d （每ml含氯化钙73.5mg，氯化铁1.35mg，氯化锰0.79mg，氟化 钠0.21mg，氯化镁30.42mg，氯化锌0.27mg，氯化铜85g，碘 化钾17g。,葡萄糖 + 氨基酸+电解质（钠、钾、钙*、镁、磷）水溶性维生素；微量元素制剂 充分混合 脂肪乳剂+ 脂溶性维生素 全合一溶液 4，避光保存，24小时输完,“全合一”营养液的配制与保存,多瓶输液,氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注优点适用于不具备无菌配制条件的单位，随时调整电解质溶液剂量缺点工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用注意:脂肪乳剂输注时间应16 h,All-in-One配制注意事项,All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中一价阳离子电解质浓度不高于130mmol/L二价阳离子电解质浓度不高于8mmol/L避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证,脂肪乳剂不稳定阶段,第一阶段：乳油形成在AIO最上面出现白色致密层和其下方的稍致密层乳油层形成时，颗粒大小没有明显改变，轻轻摇动AIO，分层消失，仍可使用第二阶段：凝结产生较大油滴，最终形成游离油滴，最终发生脂乳破裂。有脂肪乳凝结和破裂发生的AIO混合液不能用注意：原则上不推荐营养液与其它药物混和输注，包括经共同静脉管路同时输注营养液与药物。,液体与热卡的需要量,液体量：120-160ml/kg.d(出生一周内除外)根据不同临床条件，如光疗、暖箱、呼吸机等调整热卡：60-80 kcal/ kg.d,新生儿所需液体量,出生时体重（g）2500生后第1日 801107090 6080 4060生后第2日 100120 8011 70100 6080生后3-7日120140 100130 90110 70907日 140180 120180 120160 120150,PN注意事项：脂肪乳剂,（1）应常规监测血甘油三酯浓度，若婴儿超过200mg/dl，应考虑减少脂肪乳剂用量（2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂，肠外营养时有高胆红素风险的婴儿应该监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（4）严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常、严重血小板减少症患者应慎用脂肪乳剂（5）建议使用20%脂肪乳剂；肝功能异常、以及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂,脂肪超载综合征,主要原因： 剂量过大（3g/kg/d），输入过快（6小时） 临床表现： PLT、PT、APTT、自发性出血、DIC、高脂血症、 肝功能损害（肝脏肿大、黄疸、ALT） 停止输注脂肪乳剂后，上述症状多可消退 注意：剂量不要过大（3g/kg/d），输入时间（16 24小时）,PN注意事项：葡萄糖,（1）婴儿葡萄糖摄入不应大于18g/kg.d（2）可能发生应激性高血糖的重症患儿葡萄糖摄取必须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（3）葡萄糖摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（4）间歇输注PN时，最大葡萄糖输注速率不能超过20 mg/kg.min （1.2g/kg.h）（周围静脉输注葡萄糖的浓度应2周选用小儿专用氨基酸配方避免高热卡，80Kcal/kg.d为宜避免营养素缺乏积极预防和治疗肠道及腹腔感染,PN并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。,机械性: 主要发生在放置中心静脉导管时, 包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。 预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料选择也非常重要。,感染性: 主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有关的感染一旦发生, 应及时拔管和加用广谱抗生素, 抗生素用至体温正常后1周。导管感染中应注意霉菌感染, 因而拔管时常规作血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生素。,为了更有效地应用中心静脉PN ，减少导管感染,建议应遵循以下几点导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物, 仅输注营养液每2448 h更换导管插管处敷料1次插管期间如出现不能解释的发热,应考虑导管感染的可能,代谢性: 主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。,高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如新生儿期开始用5%10%葡萄糖,按46 mg/(kgmin)计算,以后逐渐增加。,高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。,临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高)等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。,为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在13g/kg/d, 采用1624h均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。,肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis ,PNAC) 临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害, 其确切病因目前尚不知道, 大多学者认为由多因素引起。,主要包括,早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周,18例发生不同程度的肝脏损害。,氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。 Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kgd)与3.6g/(kgd)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积。 其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素。,其防治措施是:,尽早经肠道营养，尤其PN2周者;PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；小儿PN时采用低热卡，以6080kcal/(kgd)为宜；积极预防和治疗肠道感染。,有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸(10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积 当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物)治疗,每日单剂0.3g/kg皮下或肌肉注射,以刺激胆囊收缩和胆汁流动。 也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治肝内胆汁淤积的作用。,哲理故事,青蛙现象有人做过一个实验，把青蛙放到一锅热水中，那青蛙遇到剧烈的变化，就会立即跳出来，反应很快。但是把青蛙放到冷水中去，慢慢给水加温，你会发现青蛙刚开始会很舒适地在水里游来游去。锅里的水温度在慢慢地上升，它毫不察觉，仍然感到暖洋洋的自得其乐。一旦温度