上消化出血的

上消化道出血患者的护理,平江县人民医院 消化内科 焦秋喜,内容简介,1.熟悉上消化道大量出血的病因及临床表现。2.掌握上消化道大量出血病人的护理诊断及护理措施。3.健康教育指导及有关护理文书方面的书写。,一、概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。（图片）大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。,上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血及黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可见黑便，而出血量大速度快的幽门以下的病变可因血液返流入胃，引起恶心呕吐而出现呕血。,呕血与黑便的颜色性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成酸性血红蛋白所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需与下消化道出血鉴别，反之，空肠，回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。,二、病因和发病机制,上胃肠道疾病 ： 如食管疾病损伤、胃十二肠疾病、空肠疾病。,如肝硬化、门静脉阻塞门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 。,上胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病。,全身性疾病：如血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤。,消化性溃疡,食管、胃底静脉曲张,急性胃粘膜病变,临床表现,1、呕血与黑便2、血象变化3、氮质血症4、发热5、失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血的临床表现取决于病变部位的出血量，性质，部位和速度。与患者的年龄，心肾功能等有关.1.呕血和黑便 特征性表现：呕血 黑便 一般为：恶心呕吐黑便 食管、胃出血：多为呕血和黑便 但如出血量小，速度慢，亦无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪 。但如出血量大速度快， 亦可有呕血,2.失血性周围循环衰竭 病人可出现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等。,严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降脉细速、尿少等,3、发热：,3 发热，多数病人3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,5、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查,早期识别: 直肠指诊,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血 、 食物或药物（单抗）,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250500ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影,出血部位判断： 呕血提示上消化道出血 黑便常来自下消化道出血 （上消化道短时间大量出血也可表现 出暗红色甚至鲜红色血便，不伴呕吐 时难与下消化道出血相鉴别；高位小 肠乃至右半结肠出血，在肠腔停留时 间过长亦可表现出黑便。结合胃镜检 查）,1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：1000ml,出血量评估,1、根据临床表现：,2、 根据Bp、P动态观察,3、 根据体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分示血容量明显不足，需紧急输血。,4、根据Hb、RBC变化：,但不能反应早期急性出血,出血是否停止:,不能单凭黑便判断出血是否停止，出现以下情况考虑继续出血：1.反复呕血或黑便次数增多2.周围循环衰竭未有明显改善3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续升高4.体液玉尿量足够下，血尿素氮持续或再次升高,出血病因,1、病史、体征：初步诊断,急性胃粘膜损害,消化性溃疡,呕血 黑便,治疗：,一 一般治疗 ： 1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,二补充血容量,放在一切治疗措施之首。,三 止血口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1制酸剂的使用洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素,常用护理诊断,1. 潜在并发症：血容量不足。2. 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关3.恐惧 与生命或健康受到威胁有关。4.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。,一般护理,1.休息与体位:大量出血病人应绝对卧床休息,采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高,以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸,保证呼吸道通畅。2.饮食护理:大量出血者应禁食，少量出血，无呕血 或仅有黑便者，可予清淡无刺激性冷流质。3.口腔和皮肤护理：作好口腔和皮肤的护理，及时帮助病人去除污物 4.迅速建立静脉通道，准确地实施补充血容量、给予止血类药物,输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。,5.严密观察病情：每隔30min测量1次生命体征，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降；脉细数；面色苍白；出冷汗；皮肤湿冷等提示机体循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血予黑便的量、次数及状态。准确记录出入量。,6.心理护理：对于大量出血的病人应给予陪伴，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。,药物护理,注意药物的不良反应和治疗的效果： （1）非静脉曲张引起的消化道出血的止血药有：抑制胃酸分泌的药物如奥美拉唑，凝血酶，立止血。 （2）降低门静脉压力的药物：血管加压素，生长抑素。,特殊治疗的护理,1.冰水或冰盐水洗胃：病人取左侧卧位，每次灌入冰水或冰盐水后马上回抽，直到血液或血凝块被洗净，抽出液变清为止。2.血管收缩药胃内给药：通过出血的血管收缩，减少胃酸分泌而止血。常用去甲肾上腺素冰盐水。3.气囊压迫止血。用于药物治疗不能控制的食管，胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成病人痛苦大，并发症多，是一种临时性的止血措施。,健康指导1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。 3适当的体育锻炼、增强体质。 4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 6对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。 7.在医生指导下正确用药，以免用药不当 8.识别出血并及时就诊。,有关护理文书我们常这样记录,1首次入院：患者因入院，医嘱中心吸氧2l/m ，心电监护仪于床旁，告病危告知家属病情危重性，奥曲肽组液体输液泵泵人35ml/h.嘱禁食禁饮，绝对卧床休息，并告知其重要性。如有呕血头偏向一侧，保持呼吸道通畅。避免情绪激动。病人24h需留陪护。做入院告知及心理护理。2 病情变化：患者呕血一次，为暗红色血