患者教育(二)癌痛治疗的常见误区及药物不良反应的处理

癌痛治疗常见误区及药物不良反应的处理 南通市肿瘤医院 吉冬丽 2015-03-18 癌痛患者教育系列：（二） 定 义 疼痛是一种令人 不快的感觉 和 情绪上的感受 ，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是 躯体和心理的共同体验。 何为疼痛？ 原 因 癌痛的原因 躯体因素 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独 手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等 转移癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润 与癌症 治疗 有关 8.2% 由癌症本身引起 78.2% 与癌症症状有关 6% 与癌症无关 7.2% 衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等 社会心理因素 癌痛对癌症患者的影响 一种精神和生理上的折磨 得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一 影 响 忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、 自行减量、自行停药、拒绝加量、 要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良 现 状 吗啡 成瘾？副反应？怎么办？ 现在吃以后会不会不管用了 治原发病要紧，再疼都可以忍受 12.8%87.2%主动报告疼痛者 不主动报告疼痛者 患者对疼痛的认识 和 对疼痛治疗的态度 46%54%遵医嘱用药不遵医嘱用药患者报告疼痛情况 患者遵医嘱用止痛药情况 遵医嘱用药 不遵医嘱用药 54% 46% 现 状 家 属 社会、家庭支持系统 在疼痛 治疗 中的支持作用 家属及亲友在癌症痛控制中起着重要作用： 提醒患者按时服止疼药 记录患者疼痛变化和缓解情况 向医护人员提供信息 提供情感支持 评分方法 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 -数字分级法（ NRS） 主诉疼痛程度分级法（ VRS） 轻度 :疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度 :疼痛明显，要求服用止痛剂 重度 :疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 0 2 3 4 5 1 6 7 8 9 10 -癌痛治疗常见误区 误区一：使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期服用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂，量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛 -癌痛治疗常见误区 误区二：疼痛剧烈时才使用止痛药 及时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低 长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛 -癌痛治疗常见误区 误区三：止疼治疗能使疼痛部分缓解即可 止疼治疗的目的是缓解，改善病人的生活质量 止疼治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的 -癌痛治疗常见误区 误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生 -癌痛治疗常见误区 误区五：使用杜冷丁是最安全有效的止痛药 WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物 盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的 1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗 -癌痛治疗常见误区 误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止疼药 阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受阿片药，以达理想疼痛缓解 -癌痛治疗常见误区 误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止疼药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小 国外 Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于 4/10， 000 阿片类药物的无极量限制：口服吗啡的最大剂量 :国外 3500mg,国内 2100mg -癌痛治疗常见误区 误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 积极推行 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可以避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上， WHO自 1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由 2.2吨左右增至 30吨，并 未 增加阿片类药物滥用的危险 -癌痛治疗常见误区 误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在 3060mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量 25%50%，继后 2天减量 25%，直至日用量减至 3060mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分 34，或有戒断症状时，应缓慢减量 -癌痛治疗常见误区 误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症 患者死亡 的危险至少增加 20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用 -癌痛治疗常见误区 误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物 -癌痛治疗常见误区 肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药 阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全） 癌痛病人使用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 疼痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受 -减轻药物副作用 -减轻药物副作用 1. 便秘 中晚期癌症患者常见的症状。 长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。 除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。 应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。 多进食高纤维含量食物。 -减轻药物副作用 2. 恶心、呕吐 应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般 3-7天可减轻和缓解。 恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。 -减轻药物副作用 3. 过度镇静 表现：思睡、嗜睡 原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 （ 若症状持续加重，警惕药物过量 ） 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加 给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径， 必要时给予兴奋剂：咖啡因 100-200mg口服， Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导 -减轻药物副作用 4. 尿潴留 发生率低于 5% 预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿 一次性导尿后嘱定时排尿 -减轻药物副作用 5.呼吸抑制 一般可耐受 偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制 谨慎使用拮抗剂 纳络酮 当呼吸次数 8 次 /分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮 0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推） -如何正确用药（途径） 直肠给药 ：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者 选择正确的给药途径 ：口服是首选给药途径，因为