修不孕症的诊疗流程

1,不孕症的诊疗策略,咸阳市中心医院生殖医学科 李睿,2,目 录,不孕症的发病现状诊疗策略 明确不孕病因 提供准确的诊疗信息 心理支持和指导放弃/抱养,3,不孕症的发病现状,近20年来，不孕不育的比例已经从最初的5%-8%增长到10%-15%其中，女性不孕不育占整个不孕症的为60%-70%，但根据观察，现在男性不孕不育的比例有逐年升高的趋势。,4,不孕症的诊疗策略,治疗进展随着患者认知水平的提高，要求治疗的愿望日益迫切35岁以上要求治疗的人数剧增人工助孕技术:极大地提高了不孕不育治疗的成功率,5,不孕症的诊疗策略,认真筛查和明确不孕病因，通过正确的诊治，多数可孕向不孕夫妇提供准确的诊疗信息，避免走弯路提供心理支持和指导在适当时机停止常规治疗，采用助孕技术,6,不孕症的病因,男性因素,罕见疾病,原因不明性不孕,输卵管和盆腔疾病,排卵障碍,7,输卵管和盆腔疾病,罕见疾病,原因不明性不孕,排卵障碍,不孕症的病因,8,明确病因,男性检查男性不孕占总不孕的30-40%精液检查为首要条件，检查项目包括：禁欲2-7天、密度、活力、活率、畸形率、液化时间、白细胞,9,明确病因,精液检查目前极不规范，技术人员需要专业培训不能根据单次检查结果下诊断重度少弱精需要辅助生殖技术解决生育问题,10,明确病因女方检查-排卵试验,月经史：25-35天规律月经，可预测，一般在经前14天。自然计划生育法:对于规律月经，而且排卵良好的患者适用，对于无排卵患者则耽误治疗时机,11,明确病因女方检查-排卵试验,基础体温：对日后排卵有一定指导作用，但对于本周期来说，属于 “马后炮”，血清孕酮：排卵后1周，即21天（月经周期30天）3ng/ml，但维持正常黄体功能需10ng/ml，仍然为“马后炮” ，不能指导本周期的治疗。,12,明确病因,子宫内膜活检： 疑似子宫内膜增生过长或子宫内膜炎， 一般不建议监测尿LH 血液中LH峰从开始到结束持续48-50小时，大部分周期仅在1天内出现阳性，有时连续2天。,13,明确病因,测试前避免大量饮水最佳检测时间：下午3-8点（血LH峰经常在早晨）首次阳性提示24-48小时内有排卵（90%） 缺点：经常出现有时模棱两可的结果。,14,明确病因,连续阴道B超监测月经规律者，第8天开始，促排周期：月经第5天开始观察内容：卵巢大小、窦卵泡数、子宫大小内膜分型（排除息肉等）,15,明确病因,按照卵泡每天1.22mm的生长速度，预计卵泡17mm左右的时间复查；必要时给与HCG，指导同房；HCG后36小时复查卵泡是否排出。,16,明确病因,最易受孕时间：卵泡达到完全成熟-排卵后24小时内完全成熟：自然 17-26mm 克罗米芬 19-30mm 促性腺激素 15-22mm 用HCG后24-48小时内排卵,17,明确病因,激素月经周期规律者，月经第2-4天（空腹）：FSH 、LH、E2、PRL、P、 TFSH/LH2:提示卵巢功能下降LH/FSH2：经常发生在多囊卵巢综合症中E2（pg/ml）：80ng/ml提示卵巢功能下降,18,明确病因,PRL：100ng/ml，核磁共振 稍高：复查，治疗？ 与TSH关系密切P:1ng/ml ，如1ng/ml，黄体撤退不全T：总睾酮 总睾酮不高，但有高雄症状，仍需治疗,19,明确病因,甲状腺甲亢：月经量少甚至无月经，不排卵 血清E2增多甲低：TSH升高引起PRL升高 易流产,20,明确病因,肾上腺 睾酮的主要来源 肾上腺皮质增生 以上为“软件”的诊治,21,明确病因,输卵管检查 “硬件” 通液 造影 宫、腹腔镜，可以了解盆腔内，子宫、输卵管、伞端周围等，对于一些特殊病例，二者联合应用，可以取得比较理想的治疗效果。,22,治疗,排卵异常：促排卵治疗（生长、排卵）子宫因素：息肉、宫腔粘连等输卵管因素内分泌因素全身因素,23,提供准确信息,提供时间是最关键的因素，35岁以上尤其应抓紧时间，“一站式检查”每3个月共同回顾和评价治疗效果，规划下一阶段的治疗 经前期检查及诊治后，目前存在的问题是？怎么解决，有几种方案，患者的意见，医生的倾向。“商量着来”,24,提供准确信息,纠正1.双侧输卵管不通反复腹腔镜治疗 、反复介入治疗、中药治疗一般来说，介入适用于输卵管近端不通，腹腔镜适用于输卵管远端不通或输卵管伞端周围粘连，术后半年为妊娠黄金时间，1年后妊娠率极低 35岁、40岁？,25,提供准确信息,纠正2.重度少弱精子症：药物治疗、特别是适用于辅助生殖技术3.双侧输卵管积水：腹腔镜4.卵巢早衰：宫腹腔镜诊治 “告知”,26,提供精神心理支持和指导,医学咨询：鼓励患者与医生开诚布公的直接交流给患者提供尽可能多的信息 “积极、具体、明确”,27,提供精神心理支持和指导,帮助患者适应医学检查和治疗鼓励夫妇双方同时就诊夫妻双方进行心理疏导与治疗,28,特别提示,绝大多数不孕不育患者，经过规范的诊断与治疗，都可以达