心律失常中宽QRS波性室上速与室速的鉴别

张樊,宽QRS心动过速的鉴别诊断,我的心在狂舞 但这并没有给我带来快乐！,宽QRS心动过速的定义和分类,定义：QRS宽大畸形0.12秒，频率100次/min,左束支阻滞（LBBB）：V1导联终末以负向波为主右束支阻滞（RBBB）：V1导联终末以正向波为主,分类：室速室上速伴差传室上速经旁路前传其他,分类和机制,室性心动过速 70-80% 室上性心动过速伴室内阻滞 15-30% 室上性心动过速伴旁道前传 5%,病史的价值,有价值的器质性心脏病史OMI、心肌病、心力衰竭 宽QRS心动过速MI在先 宽QRS心动过速在后 既往心电图有BBB、WPW 宽QRS心动过速病程3年,98是VT,100是VT,支持SVT,支持SVT,体格检查的价值,房室分离的体征 支持VT 颈静脉的大炮A波。S1的强弱不等、出现大炮音。 增加迷走神经张力的动作心动过速终止 支持SVT心室率减慢显示房颤或房扑显示伴有传导阻滞的室房逆传 支持VT 器质性心脏病体征 支持VT,诊断误区,只重视心电图分析，就图论图 依靠单一导联诊断 重视房室分离而忽视QRS波形特点 先入为主地认为VT应该不整齐 主观认为VT一定引起血流动力学紊乱 有把宽QRS心动过速诊断SVT的倾向性 熟悉各种鉴别理论，但缺少临床实践,心电图记录要求,描记12导联同步心电图 选择一个容易显露P波的导联做长条记录、 V1 导联V1导联远较II导联在观察P波方面有价值食道导联！,（风吹草低见牛羊！）,一般分析,重点寻找房室分离 、 心室夺获、室性融合波。 室房逆向传导阻滞 STT不规整 ,可能隐藏着P波（走纸速度倍增） （草堆现象）选择QRS波振幅低的导联进行对比。 心率无鉴别意义 心律整齐与否多无鉴别意义 节律明显不整齐者，支持房颤、房扑经旁道前传,房室分离,心室夺获、融合波,节律明显不整齐宽QRS心动过速,心脏特殊传导系统及胸导定位示意图,与其六轴关系肢体导联的导联轴,电轴鉴别要点,1.心电轴极度右偏（III导联主波均向下）几乎肯定是室速。2. 、AVF导联主波均向下几乎肯定是室速。3.前提是窦性心律时无上述现象！,上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞,支持VT的QRS波群特点QRS波群宽度：越宽越支持室速；类 RBBB140ms 类 LBBB160ms （排除药物、已存在的束支阻滞的影响）QRS波群120140ms的室速： 特发性室速，束支折返性室速，分支性室速时宽时窄：基本排除室速,波群分析,支持VT的QRS波群特点：从V1、V6形态分析：1 类RBBB时： V1单相 或双相 呈R、qR、QR、RS、Rs V1呈左兔耳征 V6 R/S1 或 V6 qR,V1,V6,波群分析,波群分析,波群分析,或,具有高特异性,V6 的R/S1或呈qR、QS,具有高特异性,波群分析,波群分析,支持VT的QRS波群特点从V1、V6形态分析：2 类LBBB时： V1、V2 r波肥胖征 30ms V1、V2 S波前支顿挫RS 70msV6 呈QS或QR,波群分析,波群分析,支持SVT的的QRS波群特点1 呈RBBB时 V1呈rsR三相 V6呈qRS三相,R/S12 呈LBBB时 V1的r波50ms诊断为室速， RWPT50ms诊断为室上速。,右室流出道(RVOT) VT,LBBB，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；也叫腺苷敏感性室速。RVOT VT占IVT约2/3,I导联形态对RVOT起源室速的定位价值,I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部 ）。,ILVT-分支性室速,RBBB，LAD：左后分