2014病例分析

,病例分析,郑州大学第二附属医院重症医学科 刘晓静,病例场景 在结束了自己在周三中业务学习讲座中国心力衰竭治疗，你盼望着运用掌握的知识在相关危重患者开始工作 这是清晨七点50分，再过10分钟，就该交班了。医生办公室热闹非凡，夜班大夫在向大家交流夜间病人的情况及把昨日全天收的几个病人分给大家。,你问：病人分完了吗？刘老师说：还有一个，剩下的大家都要走了。你问：什么病人啊？刘老师说：心衰，心跳停了，刚抢救过来，插上管子了。你问：能活吗？刘老师说：好好做应该能活。你急忙去看他，病人只有43岁，男性，家中顶梁柱，但现状他情况很不好,护理记录单,动脉血气分析,详阅病史： 患者10年前有急性心梗病史，给予溶栓治疗后好转。本次发病为1个月前有劳累病史，后感乏力、胸闷，休息后稍缓解，但未治疗。1周前症状明显加重，在当地医院门诊口服药物治疗无缓解，遂入住当地医院，在当地医院治疗1天，病情无好转，2次出现室颤，电除颤后恢复窦性。该患者接诊途中一直处于端坐位，诉口渴，给予少量水服用。入我科后，测血压偏低，乳酸高，患者肺部可闻及少量湿性罗音，双下肢无水肿。,了解病例后, 夜班医生给出治疗方案： 考虑患者目前存在问题为急性心衰。因血压偏低，乳酸较高，强心、利尿药物已用，但是病情仍急剧进展，而且无尿。 但患者口渴，豪饮1瓶水，1000ml。 就是这瓶水，患者本来在悬崖边上晃晃悠悠，饮完水后，呼吸困难加重，血压63/32mmHg，因患者不能平卧，给予行右侧股静脉置管给予多巴胺联合去甲肾上腺素。接下来,夜班医生处理方案：纠正酸中毒+无创呼吸辅助呼吸，但10分钟后，血氧饱和度由85%降至70%。告知家属，需立即给予气管插管，进行有创机械通气。,插管期间心跳停止，双侧瞳孔不等大。5分钟后战斗结束，心跳恢复。 吸痰时不停吸出粉红色水样痰液。这是什么样的节奏啊，肺里灌满了水，回想起一个老师说过，肺里灌满了水，能活吗？于是你给家属沟通了目前的病情，99%的死亡率，1%的希望，但这1%的希望需要付出巨大的人力、物力、财力！ 家属是两个20出头的年轻人，一男一女，女的说：大夫，不要考虑钱的问题，治疗吧，我相信你们！10年前他也 这样，大夫下了病危，但是他还是活了。而且恢复很好。一个阳光般的微笑。,你首先应该做什么？ A 评估患者循环容量、心功能、肾功能、肺功能 B 降低患者家属的期望值，继续监测生命体征 C 安排进行心脏彩超及床旁胸部片 D 检查血常规 ，电解质，肾功能 ，心肌酶，心功能标志物,循环状态，无尿，乳酸较高，考虑组织灌注不行，患者1小时内饮水1000ml，开始出现血压低，考虑心功能恶化。但目前患者酸中毒较重，体内代谢产物及高钾血症。多脏器功能不全。间隔不到半小时，你又去病房看了一下病人。你问护士：现在升压药用到多大量？护士答：多巴胺360mg+生理盐水50ml，10ml/h泵入；去甲肾上腺素36mg+生理盐水50ml，15ml/h；你估摸了一下，相当于多巴胺16g/kg/min;去甲肾上腺素:2.5 g/kg/min;你们护士：为什么用这么大量？护士答：根据血压调上去的，不用这么大量，血压维持不住。你的心顿时凉了半截，这是要什么的节奏啊。你再次找家属谈话，谈话很快结束，家属要求积极抢救，即使最坏结果也仍然接受。,病情分析,循环状态,呼吸机模式：P-SIMV 呼吸频率22次 PEEP:10cmH2O FIO2:100%,次日晨，呼吸机模式：P-SIMV 呼吸频率22次 PEEP:8cmH2O FIO2:80%,呼吸机条件及血气情况,心脏彩超,实验室化验,实验室化验,目前诊断： 1、冠心病 心力衰竭 2、多脏器功能衰竭（呼吸、肾脏、肝脏、凝血、循环）,治疗对策,？,中国心力衰竭治疗指南-急性心衰的治疗,非药物治疗1.主动脉内球囊反搏(IABP)(I类，B级)2.机械通气(IIa类，B级)3.血液净化治疗(IIa类，B级)4.心室机械辅助装置(IIa类，B级),急性心衰的治疗,1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证(I类，B级):AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正;伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症);心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。,急性心衰的治疗,2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。有下列2种方式:无创呼吸机辅助通气(IIa类，B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85 mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,急性心衰的治疗,3.血液净化治疗:(1)适应证:出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。,呼吸机 CRRT IABP,治疗后效果,心功能彩超,8.25,8.27,心功能彩超,8.29,8.30,床旁胸片,8.29成功撤IABP；8.30脱机试验成功，拔除气管插管；9.11停床旁CRRT，肾功能完全恢复。,9.2外出检查,出院胸部正位片,泌尿系统,另外肝功能、凝血功能均已恢复正常,出院前彩超,表示感谢,同样也感谢家属对我们的信任和肯定！,个人总结,1、该患者插管上呼吸机的主要原因为心衰及吸入性肺炎引起的呼吸衰竭，经积极治疗原发病后，给