社区慢性病的综合管理

社区慢性病的综合管理,本节课的主要内容,慢性病的定义慢性病的流行趋势和严重后果慢性病相关危险因素的流行现状国内外通过预防干预取得的成效慢性病管理的定义、管理流程和相关内容社区慢性病管理的优势和特点,慢性病的定义,慢性病的定义,“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。,慢性病的特点,患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高知晓率、治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点。,慢性病,高血压糖尿病冠心病脑血管病恶性肿瘤慢性阻塞性肺病,二. 慢性病的流行趋势和严重后果,慢性病患病率（%）,慢性病患病率迅猛增长（）,糖尿病,脑血管病,慢性病死亡率持续增高,全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.9,慢性病死亡率居高位,慢性病经济负担快速增长,恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担,慢性病的现状,控制慢性病迫在眉睫,我国将损失2000至5500亿美元,不采取行动,今后10年,全世界3.88亿人将死于慢性病,心脏病、中风、糖尿病,心脑血管疾病临床救治领域的进步,心脑血管病致死人数持续增加,心脑血管介入技术的应用和发展,心脑血管疾病仍在仍在攀升,为什么？,心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下,三. 慢性病相关危险因素的流行现状,我国慢性病危险因素流行现状,城市居民膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3肥胖 6000 多万，超重2 亿，（19922002年，10年间增加了1亿）烟民3.5 亿，被动吸烟 9 亿血脂异常 1.6 亿高血压1.6 亿糖尿病2346万人， 空腹血糖受损 1715 万人,不健康生活方式是慢性病的根源,高血压肥胖冠心病 脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病,吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯（过劳、无规律）精神紧张（心理压力）长期食用腌制食物,危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平,国内外通过预防干预 取得的成效,芬兰,倡导健康饮食习惯 控制吸烟,从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，,美国,改变饮食习惯控烟控制肥胖限制酒精摄入预防病毒感染乳腺癌筛查,20012006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%,1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降,美国,24 戒烟30 血清胆固醇水平下降40 医疗干预高血压,冠心病死亡率下降40 ，脑血管病死亡率下降了48,美国自20 世纪60 年代起,大庆糖尿病综合生活方式干预,1986年,中国大庆市糖耐量异常（IGT）人群,6年的饮食、运动干预,糖尿病发生率降低51%,糖尿病发生率仍下降43%,结束干预14年后,控制慢性病消除慢性病的危险因素,WHO 研究表明:人类的健康与寿命60%取决于生活行为方式消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。,慢性病的综合管理： 预防为主，防治结合,慢性病管理的定义 管理流程和相关内容,慢性病管理的定义,慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。,健康状态,健 康,疾 病,疾病危险状态,疾病亚临床期,疾病临床症状期,后遗症期,疾病稳定期,慢性病的全程管理模式全人照顾,健康生活行为方式的干预,控制危险因素如肥胖、高血脂等,早发现、早诊断、早治疗,临床救治、双向转诊,规范用药、自我管理、 定期复诊,康复,建立社区健康档案,个人慢性病风险评估,人群健康分类,健康人群,慢性病危险人群,慢性病人,危险因素分类,肥胖,制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等,吸烟,酗酒,高脂血症,缺乏运动,高血压,糖尿病,长期过度精神紧张,慢性病人分类,冠心病,脑卒中,评估、修正干预计划,高血压危险分级管理,慢性病管理流程,每年筛查体重、血压、血脂、血糖,高盐饮食,高危,中危,低危,分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等分级管理：一级、二级、三级管理,疾病人群的管理,例如：高血压分级管理,2017/11/15,36,高血压,健康教育与健康促进,临床治疗与康复,高血压病因多 并发症多,识别危险因素,体重或腰围饮食：高盐、高脂肪体力活动情况吸烟情况饮酒情况精神紧张度、情绪血脂异常： 总胆固醇5.7mmol/L,或低密度脂蛋白3.6mmol/L, 或高密度脂蛋白 133mol/ L (1. 5 mg/ dL) , 女性 124mol/ L (1. 4 mg/ dL) ， 蛋白尿( 300 mg/ 24 h)周围血管病：足背动脉搏动减弱视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿糖尿病,评估风险高血压简化危险分层,简化危险分层项目的内容：,制定干预措施,治疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师医生 指导师 辅导师 健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动生活行为方式指导：合理膳食、控制体重药物治疗指导告知定期复查项目慢性病人自我管理的指导双向转诊,生活行为方式的干预,控制体重：BMI 24 kg/m2 ，腰围: 90 cm(男)， 85 cm(女)合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐 6 g/日，高血压病人食盐 4g/日）；”规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周；持续时间，30分钟/次左右限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/ d、葡萄酒 100 mL/ d、啤酒P2，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。,辅助检查：,心电图：窦性心律，左心室肥大血液生化检查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常规：蛋白（+）,评估：高危,分级：高血压2级危险因素： 3个(年龄大于55岁，吸烟血脂异常，肥胖)靶器官损害：心电图：窦性心律，左心室肥大，尿蛋白（+）,高危三级管理,健康教育：告知高血压程度、危险性，治疗获益情况。非药物治疗：戒烟，合理膳食，增加体力活动，控制体重。药物治疗：CCB+ACEI或CCB+ARB ，必要时联合小剂量受体阻滞剂。必要时调脂治疗。完善靶器官评估：眼底检查， UCG, 颈动脉超声检查。自我管理：自测血压，合理膳食，适量运动，按时服药，不适随诊。1月后复诊。目标血压：130/80mmHg以下，目标血脂：总胆固醇4.14mmol/L， 低密度脂蛋白2.6mmol/L，随访项目：体重、腰围，血压、血脂，肝肾功能、 血糖、ck，尿常规，心电图，颈动脉超声等。病情变化转诊。,谢谢！,参考文献,世界卫生组织2006年防慢性病一项至关重要的投资卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心2006年中国慢性病报告 2008年中国健康体检数据报告 2011中国卫生统计年鉴2008年，卫生部第四次国家卫生服务调