2013新生儿窒息复苏

新生儿窒息复苏,1-2,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气继发性呼吸暂停中有效的正压通气，常表现在心率的迅速恢复， 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素，为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。,1-4,新生儿复苏流程图中的重点,脉搏氧饱和度监测： 为在复苏过程中正确指导氧气的应用，强烈推荐使用脉搏 氧饱和度监测，尤其对早产儿。,1-5,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的自生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。 准备必要的设备打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品,吸球吸引器吸氧设备8号胃管注射器(1、5、10、20、50ml)婴儿复苏气囊面罩,氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器,器械,1-8,如有条件应准备：,脉搏氧饱和度仪空氧混合仪T-组合复苏器,药品,肾上腺素 1:1000(稀释成1:10000)生理盐水,复苏准备: 高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿需要复苏,1-12,快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭声或呼吸？4 .肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,2-14,初步复苏,保持体温摆正体位，清理呼吸道(必要时)擦干全身，给予刺激，重新摆正体位。,保持体温,防止体热丢失：室温26以上将新生儿放在辐射热源下(3235)其他因地制宜的方法彻底擦干(吸引后)拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,过度仰伸,过度俯曲,清理气道:无胎粪污染,用吸球或吸管(1214F)先口咽后鼻(M在N之前)清理分泌物。过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,2-19,有羊水胎粪污染评估新生儿有无活力：,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。反之为无活力(具备1条即可)。 如有活力：不需气管插管吸引胎粪可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有羊水胎粪污染且新生儿无活力，进行气管插管吸引胎粪,：供氧，监测心率插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引35秒完成，如果必要重复操作,处理胎粪,2-22,保持体温摆正体位，清理呼吸道全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走湿毛巾重新摆正体位,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,2-25,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,新的指南不再评估肤色。如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧 可用气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩不可用自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,中心性青紫和手足发绀,进行常压给氧,加温湿化(如果给氧时间超过数分钟)流量约为 5 L/min在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,通过氧气管常压给氧,通过氧气面罩常压给氧,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度为40%)进行正压通气。,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监测可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。如果监测压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。如不监测压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,准备复苏装备,组装设备测试设备,3-41,准备工作,选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部(气管) 为了面罩与面部更好的密闭：轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,正压通气频率:,每分钟 40 到 60 次,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿情况无改善，心率100次/min,胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,持续正压人工通气,胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入,持续面罩正压通气超过2分钟，经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品8F 胃管20-mL 注射器,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气)连接 20-mL 注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率60 次/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。,附录 A 自动充气式气囊: 基本构造,1-56,附录 B 气流充气式复苏气囊,附录 C T-组合复苏器,4-59,胸外按压,胸外按压 暂时性增进循环 必须与通气同时进行,胸外按压: 指征,经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部另一人继续正压通气,胸外按压术的比较,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部,胸外按压：按压位置,按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压：并发症,肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：与通气相配合,胸外按压：与通气相配合,胸外按压和正压通气需默契配合需要胸外按压时, 应气管插管进行正压通气。因为通气障碍几乎总是首要的原因,4-73,胸外按压和人工通气的比率,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。,胸外按压：停止按压,在按压与通气进行30秒后,停下来测定心率。,应用肾上腺素,胸外按压与人工通气同时进行30秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,气管导管的特征,无菌，一次性使用管径一致(管端无缩窄)cm标记和声带线有助于辨认导管位置,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重孕周而定导管剪短 至 13 to 15 cm探针(可选),导管内径(mm)新生儿体重(g)妊娠周数(w) 2.5 1,000 3,000 38,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F(或10 F以上)吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气。取听诊器。剪胶布及准备固定气管导管。,插管的辅助工作,助手的工作准备好器械摆好婴儿位置，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2 监测器听诊心率评估是否有改善注意 CO2 监测器 的颜色改变听诊心音，观察胸廓运动固定导管,气管插管：解剖标志,5-85,气管插管： 摆放位置,气管插管：左手握持喉镜,气管插管第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边， 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌 软骨谷。,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,5-91,会厌软骨谷 小指的两个用法,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,气管插管： 第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出，,Click on the image to play video,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,胎粪吸引管,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率 ：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引。如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。,气管插管： 检查导管位置,导管位置正确的指征生命体征改善(心率 . 颜色 . 氧饱和度)CO2 检测器检出 CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否留在气管里。直接观察到导管由声门穿过,如管导已在正确位置，应观察到：,气管插管： 检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,避免插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,1-102,气管插管的替代方法,喉罩气道,气管插管的替代装置：喉罩气道,喉罩气道,喉罩气道应用指征：当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或胎龄 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或胎龄34周者应用尚无经验。,喉罩气道的使用限制,此装置不能从气道内吸引胎粪。 当需要施行胸外按压及需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分。最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出，太大，不宜用于极低出生体重儿,喉罩气道如何安放？,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：1;10000溶液0.10.3ml/kg( 0