Prismaflex的枸橼酸抗凝应用V8——讲课

Prismaflex的枸橼酸抗凝应用,滤器凝血,对患者的影响1、患者血液的丢失2、治疗没有达到预期的效果3、存在一定的风险(血栓)4、增加了患者治疗的成本,盐水冲洗，观察滤器颜色,CRRT抗凝应用与监测,维持体外环路的通畅把抗凝剂的全身影响，即出血，降至最低,血栓形成,局部抗凝,全身抗凝,凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂. 2C,5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素. 2B5.3.3.1: 有出血风险存在患者，无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用抗凝剂2C,有选择性的应用,枸橼酸钠 赘合 血中钙离子, 2008, Gambro,枸橼酸钠的体内代谢,Na3citrate citrate acid + 3 ( Na+ + HCO3- ),枸橼酸钠抗凝,进入三羧酸循环被代谢，并释放出离子钙,枸橼酸3H2CO3H2O3CO2 =4H2O6CO2,30分钟即完全代谢为生理性代谢产物，生物相容性好，对其它任何凝血因子都无影响。,枸橼酸局部抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 0.40 mmol/L,PrismaFLEX机器的自动橘橼酸功能,建议报警时常：xh柠檬酸盐的浓度（PBP）：ACDA柠檬酸盐：75mmol/L柠檬酸：38mmol/L液袋容量：1000ml柠檬酸盐剂量：3mmol/L血液,血液：150ml/min柠檬酸盐的剂量：3mmol/L,PBP柠檬酸盐的浓度：239ml/h,常用浓度换算公式:1. g/L 换算mmol/L公式: 使用量 / 分子量 x 1000 mmol/mol例: 4%枸橼酸钠溶液 (1000 ml)41g/L / 294 mol/g = 0.13945 mol/L x 1000 mmol/mol = 136 mmol/L or 140 mmol/L2. g/L 换算 百分比 (%)公式: 总使用量 / 1000 ml/L例: ACD-A 3%枸橼酸溶液 (1000 ml)枸橼酸(三)钠 22 g/L + 枸橼酸 8 g/L = 30 g/L枸橼酸盐 (i.e. 1g = 1ml)30 ml/L / 1000 ml/L x 100% = 3%,枸橼酸流速的计算,目标血液中枸橼酸流速3mmol/L，血流速150ml/min(=9L/h)，使用4%枸橼酸（浓度136mmol/L)每小时需要的枸橼酸摩尔数=9*3=27mmol所需要的枸橼酸流速=27/136=0.1985 L/h=198.5ml/h,11,枸橼酸-钙螯合物,枸橼酸补入 Ca2+,补充钙,枸橼酸钙螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol 枸橼酸3 mmol HCO3-, Ca2+,RCA示意图,钙的补充方式,方式一：自动模式下，导管的静脉端接三通补入钙剂,方式二：半自动模式下，另外的静脉通路补入，更安全,方式一：半自动模式下，导管的静脉端接三通补入钙剂,方式一：自动模式下，另外的静脉通路补入，更安全,13,枸橼酸-钙螯合物, Ca2+,补充钙,枸橼酸钙螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol 枸橼酸3 mmol HCO3-, Ca2+,RCA 钙的补入方式,OR,CRRT治疗中血管通路问题,如果血管通路反接会发生什么？,导管反接会导致60%以上的再循环率，再循环率究竟多少是不可能确定的,再循环导致了本该进入体内被分解的枸橼酸被滤器被滤过，这些枸橼酸三钙螯合的钙有的是血液中本应该有的游离钙,一个枸橼酸三钙分解成三个游离钙，本应该是补充血液游离钙的浓度，但被滤器额外滤除,钙补充依照正常经验补充会导致体内钙持续丢失,解决办法：增加体外循环中钙的补充量？,再循环导致的高浓度钙输入导致滤器凝血,如果血管通路反接会发生什么？,导管反接会导致60%以上的再循环率，再循环率究竟多少是不可能确定的,体外循环补充的钙不断由于再循环，被滤器重复清除,滤器后的钙检测高，外周静脉的钙检测低,钙补偿充产生紊乱,如检测不到位，可致命,17,枸橼酸-钙螯合物, Ca2+,补充钙,枸橼酸钙螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol 枸橼酸3 mmol HCO3-, Ca2+,血液自循环后的影响,钙的补充,方式一：导管的经脉端接三通补入钙剂,方式二：另外的静脉通路补入，更安全,适应症与禁忌症,适应症活动出血最近手术，外伤出血倾向严重黏膜溃疡颅内损伤尿毒症心包炎严重糖尿病视网膜病变高血压危象不能控制的凝血病肝素诱导的血小板减少和血栓症高钙血症,禁忌症严重肝脏衰竭严重肝硬化严重肌肉灌注衰弱枸橼酸代谢限制,19,oudemans - ICU OLVG 24-4-2007,枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症,原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制,21,枸橼酸抗凝并发症,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,高钠血症,枸橼酸中毒,1 mmol枸橼酸三钠 3mmol Na+ 3 mmol HCO3-,蓄积,枸橼酸液来源,22,Prismaflex的操作界面讲解,枸橼酸盐钙，通过Prismaflex注射器泵输注,专用补钙延长管连接回输端或其他静脉通路,所有枸橼酸和钙剂品种均已设置首次使用后即设置为默认选择如更改品种可在上机前“自定义”中重新选择, 2008, Gambro, 2008, Gambro,注意：如使用200ml小包装的枸橼酸溶液，请放入3L袋中,置换液/透析液配置： 1.透析液需使用无钙配方 2.前置换液含钙将影响枸橼酸的抗凝效果 3.后置换液含钙将影响滤器后补钙速率,枸橼酸在输入端与血液充分混合,在回输端或其他通路补充钙剂,碳酸氢钠由其他血管通路补充（根据血气结果调整）,滤器前,滤器前血液中枸橼酸的浓度,自动计算钙的丢失量进行补偿,滤器后游离钙0.20 0.40 mmol/L,外周血清游离钙1.00 1.20 mmol/L,滤器前,根据滤器后钙离子浓度调整,根据全身钙离子浓度调整,1.如果输入置换液的钙浓度，机器自动计算后置换液中补充的钙，降低钙泵速度*2.任何模式下，一旦输入含钙置换液浓度，机器自动锁定，不能再设置前置换流速,枸橼酸剂量调整经验：,钙剂量调整经验：,钙剂量调整经验：, 2008, Gambro,38,C,E,B,A,G,D,F,H,A PAN-PVC Li et al. 1998B PAN-PVC Li et al. 1998C Polyimide Chung et al. 1992D Polysulfone Valette et al.1999E Cellulose acetate Hao et al. 1996F PAN copolymer Valette et al.1999G AN69 Valette et al.1999H PMMA Valette et al.1999,On a Larger Scale Various Structures are Apparent and can be controlled by changing Fabrications conditions,39,AN69 膜 电生化特性,AN69: 是一种带负电荷的膜材-100mV由于水凝胶的本质，AN69膜表现为低电阻系数和高离子负载量AN69: 促进推动离子的交叉移动,Tournier, M. Delauney. The AN69 Dialysis Membrane;1995, 2008, Gambro,40,抗凝特性膜AN69 ST膜,AN69ST系列高通滤器配套,针对无肝素CRRT治疗设计膜表面阳离子，可吸附肝素减少治疗中抗凝药物的使用量，增加滤器使用寿命有明显抗血栓作用不改变AN69膜原有功能特性。,42,表面处理 Gambro的解决方法,AN69 membrane,AN69 ST membrane,聚乙烯亚胺 (PEI),加入正电荷离子减少负电荷离子 减少接触性相位激活,43,ST 的效果 肝素吸附,肝素具有极负电荷 (SO4 )具有正电荷的PEI与具有负电荷的肝素结合抑制凝血因