多脏器功能障碍综

多脏器功能障碍综合征MODS,概念：严重创伤、感染、大手术后发生的一种进展性、序贯性的多个器官功能障碍的临床表现，它不是一种疾病，甚至也不是有固定症候的综合征，而是在一些临床危重病人发展到严重阶段甚至可能死亡的共同途径。多米诺骨牌效应,名称的演变,在现代医学科学的进展中，常因对疾病认识深入和诊疗技术的进步，而导致对疾病的概念和名称上的演变。曾经的名称MOF-多器官功能衰竭，是表示病程发展的终末阶段，有不可逆性不利于预防和治疗。因此ACCP和SCCM推荐应用MODS综合征。,全身炎症反应综合征SIRS,在外科危重病人中，脓毒症亦称全身感染，占有相当高的比例，它与MODS是构成病人死亡的主要原因，约占ICU死亡病人的80%。SIRS表示各种不同的非感染因素所引起的全身炎症反应综合征。若明确有感染存在，则为脓毒血症。SIRS的诊断标准：1、体温38或小于36。2心率90次/分3、呼吸20次/分或PaCO24.26kPa(32mmhg)4、WBC12109/L或小于4109/L，中性粒细胞10%。凡符合上述两项以上指标者可诊断为SIRS。,SIRS和MODS之间的关系,SIRS 和MODS之间的关系无论从病因、病理生理及临床表现，二者关系都极为密切。两者都是描述同样的临床症候群，也可以被临床诸多因素所激发，感染、创伤、低灌注都可以引发SIRS 和MODS。SIRS和MODS都是疾病的一种连续过程，都是在炎症介质的介导下激发的。SIRS可以是MODS的发病病因，SIRS持续发展恶化导致MODS所以MODS是SIRS进展的结果。但两者都是可逆的。 SIRS是指机体对外界侵害的适度反应而MODS则是机体的不适当的或过度的反应结果。从SIRS到MODS有一个转变过程，正确认识对MODS的预防和治疗有重要意义。,病因,感染、创伤、炎症反应、低灌注。 感染：为MODS最常见的原因，在临床统计中约有75%的MODS的发生与感染有关，感染的主要来源腹腔内感染、肠道细菌移位、创伤部位的继发感染和胃内容物吸入所导致的肺部感染。创伤（包括大手术、大面积烧伤）严重创伤常导致大量出血、低容量休克、组织及重要生命器官低灌注，是造成器官损害的重要原因。严重创伤病人在无感染的情况下是通过SIRS引发MODS的。炎症反应：创伤病人复苏后即进入高炎症反应状态，其反应的程度依赖于组织损伤、失血和休克的程度。不同类型的创伤所造成的SIRS是相同的，炎症免疫反应是导致MODS的重要环节。,发病类型,第二次打击 第一次打击机体SIRS恢复/继发MODS （恢复） （原发性MODS）,诊断标准,心血管 心率54/分 平均动脉压6.53 室性心动过速和或室颤 血PH值7.24 PaCO26.53kpa 呼吸 呼吸率49/分或小于5/分 AaDO246.55kpa 呼吸支持3天肾脏 尿量 479ml/24h或159ml/8h 肌酐309.41umol/L BUN71.39mmol/L 血液 血小板20109/L 红细胞比容20% 神经 Glasgow昏迷记分6分 肝 凝血酶原时间 对照4秒 胆红素102umol/L,MODS的分级,器官系统 0分 1分 2分肺 可不用机械通气 机械通气 机械通气 PEEP0.98KPa PEEP0.98KPa FiO2 0.4 FiO20.4心 血压正常 有时低血压 血压13.3kpa 可不用血管活性药物 输液维持BP13.3kpa 多巴胺10ug/(kg.min) 多巴胺10ug/(kg.min) 或硝酸甘油20ug/分 或硝酸甘油20ug/分肾 肌酐176.8umol/L 肌酐176.8umol/L 需要透析血液 血小板白细胞正常 血小板50109/L 出血倾向 WBC30109/L WBC2.5109/L 或60 109/L 或大于60 109/L胃肠道 功能正常 非结石胆囊炎 应激性溃疡出血 应激性溃疡 每日输血 2单位 坏死性小肠炎结肠炎 胰腺炎，自发性胆囊穿孔神经系统 功能正常 反应迟钝 严重反应障碍或(和）广泛的精神障碍,MODS的分期,器官系统 1期 2期 3期 4期一般表现 无明显体征 病情相对稳定 明显不稳定 终末期表现心血管 补液需求增大 高排容量支持 休克，心输出 心肌收缩力下降 减少、水肿 容量超负荷呼吸 轻度呼吸性酸中毒 呼吸增快低碳酸 严重缺氧 高碳酸血症 血症，缺氧 气压伤肾 反应受限 尿量固定轻度氮 氮质血症 少尿 质血症代谢 胰岛素需要量增加 严重代谢分解 代谢性酸中毒 严重酸中毒耗氧 高血糖症 量增加肝 实验室黄疸 临床黄疸 肝性脑病血液 血小板减少，白 凝血 障碍 凝血障碍 细胞增加或减少 幼稚细胞神经系统 精神恍惚 变化不定 有一定反应 昏迷,MODS的死亡率%,预防,迅速而有效的复苏与监测正确实行手术治疗预防与治疗感染维持正常的胃肠道功能,有效的复苏与监测,预防MODS的最先也是最重要的步骤是早期有效的复苏。主要原则是保证气体交换，控制出血、减少休克的深度和时间，改善微循环血流和减少缺氧再灌注损伤。 呼吸支持维持PaCO2在60mmHg以上。休克的纠正也是重要的步骤，首先是控制出血，同时快速补充血容量胶体对促进复苏有好处，Hb要在100g/L以上，HCT要维持在30%以上，低血压输液无反应是要使用血管活性药物。监测一般生理指标，CVP 肺动脉压 ，乳酸水平监测,治疗,一般的监护与治疗对抗炎症反应营养支持器官功能的支持,对抗炎症反应,不少实验证明，抗炎剂对治疗急性肺损伤和脓毒性休克有利。但实践证明这些药物的反应并没有达到预期。,一般的监护和治疗,对怀疑MODS的病人，必须进入ICU行全身个系统的严密监护，并动态观察和记录MODS的各项指标以及每日的改变。发现一些难以发现的问题，如隐蔽部位的感染。在血容量及循环稳定的情况下，适当利尿减少血管外水分和器官水肿对提高病人的存活率改善通气是有利的。 正确的氧疗纠正缺氧。,营养支持,营养支持:营养支持对提高外科危重症病人救治成功率，减少死亡率是有成效的。代谢特点处于持续的高分解代谢状态；耗氧量增加;胰岛素抵抗；葡萄糖的利用受到限制；蛋白质的急性丢失使器官功能严重受损；严重的营养不良导致免疫功能低下。营养支持的目的 补充蛋白质及能量的过度消耗；维持或增强机体抗感染能力，减轻炎症反应；维持器官功能和创伤后期组织修复的需要。营养液的配置：营养液的配置中不要给予过高的能量。一般非蛋白热卡为125.4kj/(kg.d)；葡萄糖不要超过300克/天；葡萄糖与脂肪供能比例为2-3；用中长链的脂肪乳，晶体氨基酸，肝功能不好的加支链氨基酸营养支持的途径由于严重创伤的早期胃肠道往往处于无供能状态进食后会发生呕吐腹泻不能利用，所以要采用TPN，待肠道供能恢复后可采取肠内营养。持续胃内滴注营养液可，可以使胃内PH值升高，细菌繁殖，可采用间断滴注。空肠上端营养最好。,器官功能的支持,对于MODS而言由于无特效治疗，因此器官功能支持可以说是最基本的治疗，使受累的器官能渡过危险期而趋向恢复，保护尚未受累的器官避免遭受损害。心脏及循环的支持肺的支持肾的支持,心脏及循环的支持,循环的维持要有理想的心排出量和足够的血容量。在测定心排出量、PCWP或中心静脉压的基础上，补充血容量维持一定的动脉压，保证组织的灌注，改善微循环。可根据血流动力学状态酌情使用血管活性药物，多巴胺；硝普钠等。,肺的支持,保持呼吸道的通畅，面罩或导管给氧。但FiO2不要超过50%，过高则会引起氧中毒，保证足够的氧合状态，维持PaCO2在8KPa以上，如氧分压过低则需使用呼吸机辅助呼吸。使用PEEP时要避免使用过高的气道压力。循环稳定后要避免过多的液体输入，适量给予白蛋白提高血浆渗透压是有利的。,肾的支持,对保护肾脏来说最好的途径是保持