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压力性损伤的分期和处理

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压力 损伤 分期 处理
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2016级规培:刘玥潇,压力性损伤 最新分期及处理,学习目标,了解压力性损伤的定义,掌握压力性损伤的分期,熟悉压力性损伤的处理,什么是压力性损伤? What is pressure injury?,进化史,压力性损伤定义,压力性损伤是: 位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。 这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,压力性损伤如何分期?,一共分为 6 期 1~4期压力性损伤 不明确分期 深部组织压力性损伤,How can we distinguish between stress injuries and how to deal with them?,遇到压力性损伤如何分辨? 怎么去处理呢?,压力性损伤易发人群,长期卧床,肥胖,消瘦,水肿,老年人,营养不良,大小便失禁,高热,使用医疗器具,多汗,糖尿病,婴幼儿,好发部位,摩擦力,,,,,垂直压力,剪切力,,,,,,,剪切力,垂直压力,摩擦力,损伤皮肤表皮,损伤深层组织,造成皮肤缺血性损害,,,,相互作用,压力性损伤的形成,红斑,受压部位发红产生红斑压之有无褪色,1,疼痛,观察患者疼痛情况,2,皮温,感受骨隆突处皮肤温度 是否有发热,3,硬度,观察皮肤是否有硬结判断受压程度,4,颜色,观察皮肤颜色,5,皮肤破损,观察皮肤破损情况,6,评估:,,颜色变化不包括紫色或褐红色变色,若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 (1期 深部组织损伤),1期:指压不变白红斑,皮肤完整,指压时红斑不会消失,表皮完整,深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。,可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴,粘贴在发红和容易受到摩擦的部位,以减轻摩擦力。,1期压力性损伤的处理:,该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏,处于可逆性改变,解除局部受压 ,定时翻身,改善局部血运,去除危险因素,可以阻止压疮进一步发展恶化。,部分真皮层缺损,伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿,可能呈现完整或破裂的血清性水疱,但不暴露脂肪层和更深的组织,不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露,该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及 医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。,2期压力性损伤的处理:,局部减压,保护创面,防止水泡破裂,预防感染。 未破的小水疱局部消毒后,用透明膜外贴保护防止破裂 , 促进水泡自行吸收; 大水疱(直径大于5mm)未破溃:局部消毒后,用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮,再用片状水胶体敷料外贴保护。 创面渗液少:伤口基底颜色较红,渗液相对较少,肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料;,创面渗液多:藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。 创面无渗液,且基底部呈现红色,为表皮生长过程,选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。,如不及时治疗与护理,将快速发展为 3~4 期压疮。,2期压力性损伤的处理:,皮肤全层缺损,可存在腐肉和(或)焦痂;皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面,无皮下脂肪组织的部位(如鼻梁、耳廓、枕和踝部)呈现为表浅的创面;不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。,3期:全层皮肤缺失,全层皮肤和组织的缺失,暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷,潜行,窦道经常可见。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明确分期的压力性损伤(4期 不明确分期),,4期:全层皮肤和组织缺失,一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法,可及时清除坏死组织,控制感染。,3、4期压力性损伤的处理:,清除坏死组织,控制感染,促进肉芽生长,保护新生组织。,全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度,一旦腐肉和坏死组织去除后,将呈现 3 或 4 期压力性损伤。(不明确分期 3 / 4 期),,不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖,深度未知,该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,不可分期压力性损伤的处理:,1、只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床底部,才能准确评估压疮的真正深度,确定分期。 2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。 3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。,皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色,或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱,颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展,呈现真正的组织损伤,经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构,表明全层组织损伤(不明确分期,3期或4期压力性损伤)。,深部组织损伤:持续的指压不变白,皮肤颜色为深红色,栗色或紫色,深部组织损伤的处理:,谨慎处理,不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥。 如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,,医疗设备相关压力损伤,该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,医疗设备相关压力损伤的处理,根据患者选择合适大小的医疗设备; 高危区域(如鼻梁处)用敷料缓冲压力并保护皮肤; 至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估; 避免将器械放在原有或现存压疮的部位; 教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施; 意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤; 确认器械并未直接放置在患者身下。,粘膜压力性损伤,粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。,粘膜组织对医疗设备如:氧气管、气切管、导尿管等,对压力的耐受力差,大部分损伤为非疤痕性愈合。,1、明确引起压力性损伤的原因。 2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。 3、根据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案。,压力性损伤的处理原则,压力性损伤预防措施,2、加强营养,改善全身状况。,3、局部使用减压贴或透明贴。,1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理。,4、保持皮肤清洁、干燥,及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 5、取30度低半卧位,定时翻身(2h)间歇解除身体各部位的压力。 6、掌握翻身技巧,避免拖、拉、推等动作。,记住:皮肤发红是一种警告! Remember: Red Skin is a Sin!,如果发现皮肤有发红,立刻采取措施。 If you find any red skin act immediately on your findings,勤检查皮肤情况,给压力性损伤致命一击! Skin Inspection: Give it a shot your BEST SHOT!,
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