心梗急救及介入进展

2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及院区开展急诊介入治疗流程,2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表,新指南重点放在3个方面,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,STEMI患者直接PCI指征,直接PCI是优选再灌注治疗措施,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,42% RRR,HR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001,波立维加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实),UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8 % RRR p = 0.0028,给予负荷剂量的时间越早，受益越大,什么时候开始用波立维?300mg负荷剂量,至少术前6小时,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,Montalesco G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8,PCI术前2小时波立维600mg可以更迅速地抑制血小板聚集,600mg LD 2小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当,行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂,直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,直接PCI辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,STEMI溶栓辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,行直接PCI患者抗凝治疗,*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s#如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 s,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,Crusade出血评分,出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。因此2011年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估（证据等级：B级）。此外，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。（CRUSADE出血评分计算器可从/index/html获得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相似的。第一个是心率，第二个是血压也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分,该模型可以有效识别接受2种和2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。,预测心房颤动抗凝出血风险的工具HAS-BLED评分,1、Hypertension,高血压（1分）2、Abnormal renal function, 肾功能异常（1分）3、Abnormal liver function, 肝功能异常（1分）4、previous Stroke, 先前有过卒中（1分）5、Bleeding history or predisposition, 有出血史或出血倾向（1分）6、history of Labile international normalized ratio (INR), 有过INR值不稳定历史（1分）7、age 65,Elderly 老年 年龄65岁（1分）8、concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory Drug therapy, 合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、and substantial alcohol intake 酗酒（1分）,注:高血压：收缩压160mmHg；异常肝功能：慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔/升；出血：既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛,由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物,替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂,Siller-Matula, et al. Future Cardiol. 2010; 6: 753-64.,不同于既往P2Y12 受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12 受体拮抗剂,环戊基三唑嘧啶类(CPTP),替格瑞洛本身为活性药物，不需代谢转化,替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12 受体可逆性结合,ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落”,* P0.0001 P0.005 P0.05,时间 (小时),Gurbel PA, et al. Circulation, 2009, 120: 2577-2585.,替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%,该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定,PLATO研究设计a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes,*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300 mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300 mg 的基础上再增加300 mg 负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325 mg 负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325 mg 阿司匹林1与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组,替格瑞洛组（n=9,333）180 mg负荷剂量90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#）,氯吡格雷（n=9,291）300 mg负荷剂量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）,已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组,双盲治疗持续6-12个月,主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点,主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件,PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件,主要终点事件累积发生率(%),9.8,11.7,氯吡格雷,替格瑞洛,HR 0.84 95% CI 0.770.92 P 0.0003,替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险,P=0.43,P=0.57,P=0.96,P=0.70,P=0.32,出血发生率（%）,LT：Life-threatening，威胁生命的出血,P=0.03,P=0.03,P=0.32,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,随机接受氯吡格雷n=4229,PLATO研究中STEMI患者入选情况,PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗,18,758例ACS患者,18,624例患者随机化,134例未随机,10,194例NSTEMI/其他患者,8430例STEMI患者,n=4165,36例未服用研究用药,48例未服用研究用药,n=4181,无论是否已服用氯吡格雷,随机接受替格瑞洛n=4201,有效性评估,安全性评估,Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.,替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致此结果将改变临床抗血小板药物选择,Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141/article/1022873.do,替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”Lisa K Jennings,主要终点事件累积发生率(%),11.0%,9.3%,STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB (左束支传导阻滞)720例，出院时诊断STEMI 886例,替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%,HR 0.77 (0.630.93) P=0.01,HR 0.84 (0.691.03)P=0.09,HR 0.82 (0.680.99)P=0.04,HR 1.45 (0.982.17)P=0.07,*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）,终点事件发生率(%),*,Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141./article/1022873.do,替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物,Dr Lars Wallentin,Dr Doug Weaver,替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心,每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有14名得以存活，这一成果在过去20年抗血小板新药研究中是前所未见的。,我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率的抗血小板药物，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。,/article/995621/print.do,出院后STEMI患者的系统管理,系统的STEMI管理方案包含丰富的内容,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一,STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,-加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上,Lappe JM, et al. Ann Intern Med. 2004;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低,RRR 14%,RRR 21%,以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率,Taylor RS, et al. Am J Med. 2004;116:682 692.,共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析,OR 0.8095% CI: 0.68-0.93,OR 0.7495% CI: 0.61-0.96,以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%,以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%,Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.,纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年,小结,2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键,纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,PLATO研究发布在新英格兰杂志,替格瑞洛在欧盟上市,ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛,ESC NSTE-ACS 指南,ACCF/AHA/SCAI PCI 指南,替格瑞洛在美国上市,AHA/ACCF 二级预防指南,CCS 门诊患者诊疗指南,ACCP 抗栓指南,ESC心血管疾病预防指南,AHA/ACCF NSTE-ACS 指南,ESC STEMI指南,中国PCI 指南,中国 NSTE-ACS 指南,ACCF/AHA STEMI指南,Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425.,各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物,Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425.,STEMI 指南的抗血小板治疗推荐,Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,NSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐,Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367.,总结,新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低STEMI患者血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物遵循指南，进一步改善ACS患者预后,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000