上消化道大出血的诊治.ppt

急性上消化道出血临床诊断与治疗 内容 上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床诊断的思路检查方法的选择治疗方法的选择 上消化道出血概述 上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血 还包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血 上消化道大出血 一般指 在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20 一次出血量在500ml以上 出现直立性头晕 心率 120次 分 血压 12 0kPa 或比原来基础压降低25 以上 原无贫血者1 2天内血红蛋白 Hb 70g L 红细胞计数 RBC 3 1012 L 红细胞压积 0 28L 28 24小时内需输血2000ml以上 PalmarKRGuidelineGut 2002 发病率 急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一发病率 50 150 10万人群 英国 102人 10万人群 美国 发病年龄高峰 30 90岁男性 女性 2 1死亡率 4 7 PalmarKR GuidelineGut2002 RollhauserDE 1997 病因 80 的病人可找到出血的病因 PalmarKR GuidelineGut2002 急性上消化道出血的原因 上消化道出血的常见原因 食管胃十二指肠胆胰疾病其它 上消化道出血的原因 食管炎症 各种原因引发的 黏膜撕裂溃疡肿瘤食管静脉曲张 孤立静脉结节 静脉曲张 上消化道出血的原因 胃急性糜烂出血性胃炎 包括应激性溃疡 溃疡肿瘤 息肉 平滑肌瘤 淋巴瘤 遗传性毛细血管扩张症恒径动脉破裂出血黏膜撕裂症 上消化道出血的原因 十二指肠糜烂 溃疡胆道 胆石症 出血 临床表现 呕血便血晕厥周围循环衰竭 休克 呕血 呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质 呕吐黑色血液黑粪 排出柏油样大便便血 经直肠排出红色血液再出血 伴发休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg 中心静脉压下降 5mmHg或24hHb下降 20g L 的新鲜呕血及 或黑便 再出血应经内镜证实 临床表现 鉴别 食入的红色食物红色食物排出咯血 鼻咽口腔出血主要依靠病史 呕吐物 粪便潜血试验 血红蛋白 红细胞计数的检查 临床诊断的思路 出血的方式是否与食物混合与进食的关系是否有合并的基础疾病 如 糖尿病 动脉硬化 脑血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 类风湿性关节炎 肝硬化等 有否服药史有无血小板减少 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 脾大 处理流程 呕血 黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察择期性内镜检查早期出院 在监护条件下复苏 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 失败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑H pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查 配血 PalmarKR GuidelineGut2002 检查方法的选择 诊断和治疗内镜的优点 直接 直视 诊断部位清楚DSA 可能的动脉出血 十二指肠出血只能诊断上胃肠道钡餐检查 最好在出血停止后15天进行核素扫描 小肠的出血胶囊内镜 不适合 内镜检查 时机 出血量相对较少者 可半择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸目的 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位施行治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 内镜检查 专家共识意见 准确诊断出血原因 有助于治疗治疗性内镜检查 改善重症患者的预后推荐早期内镜检查 最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者 要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 PalmarKR GuidelineGut2002 紧急内镜检查 适应症 凡是急性上消化道出血 特别是原因不明者 在补充血容量 纠正休克 稳定病情后均可接受急症镜检 诊断率高达93 9 禁忌症 有严重心肺功能不全 不能耐受内镜检查者 或不能配合检查者 内镜检查后的处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间 PalmarKR GuidelineGut2002 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师 胃肠道内 外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者 ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有24h输血服务 血库应备有O型血及Rh阴性血 PalmarKR GuidelineGut2002 上消化道出血病情严重程度分级 出血性消化性溃疡的Forrest分级 Forrest分级 无 无或有黑斑 无病变 Mallory Weiss综合征 内镜诊断 伴发病 内镜下出血征象 无休克 休克 60 溃疡等其他病变 年龄 评分 上消化道恶性疾病 心力衰竭 缺血性心脏病和其它重要伴发病 低血压 心动过速 80 60 79 3 上消化道血液潴留 粘附血凝块 血管显露或喷血 肝衰竭 肾衰竭和肿瘤播散 2 1 0 变量 上消化道出血Rockall评分 出血严重程度的评估 危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统 PalmarKR GuidelineGut2002 急性上消化道出血的治疗 处理原则 依出血严重程度 原因及伴发疾病而定轻度出血 年轻者 普通病房治疗 短期住院伴有多种疾病 重度出血者 在ICU治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 出血紧急处理 复苏 建立静脉通路 纠正液体丢失 恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度 PalmarKR GuidelineGut2002 轻 中度出血处理 脉搏 BP 正常Hb 100g L患者无伴发疾病年龄 60岁 入住普通病房病情稳定可饮水检测 BP P 尿量1次 h考虑 内镜检查Hp根除 抑酸剂应用 NSAIDs应用建议 PalmarKR GuidelineGut2002 重度出血处理 年龄 60岁P 100次 min收缩压 100mmHgHb 100g L多伴有全身疾病 复苏后即可住院 ICU 生命体征检测 监护仪使用 BP P 留置导尿管 检测血容量 h 据中心静脉压补充液体血液检查 Hb PLT WBC DC 生化 肾或 血型 交叉 配血 PT判断有无肝病禁食血液动力学稳定后 内镜检查 PalmarKR GuidelineGut2002 2005中国急性上消化道出血诊治指南 一般治疗 迅速建立深静脉输液通路吸氧 避免窒息血氧饱和度 血压 心率 呼吸等检测胃管 三腔二囊管中心静脉压监测尿量监测 加强胃肠监护 胃液pH胃液 呕吐物 粪便隐血粘膜内pH值测定 药物治疗 首选的治疗 全身用药质子泵阻断剂 洛赛克 泮妥拉唑等 H2受体拮抗剂立止血 iv im 局部用药凝血酶正肾素冰水 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 胃内pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚 CT延长4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌 巩固内镜治疗疗效 推荐用药剂量及方法 洛赛克80mgivplus 8mg hiv维持 72h PalmarKR GuidelineGut2002 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势 PalmarKR GuidelineGut2002 非门脉高压性出血的治疗步骤 质子泵阻断剂 H2受体拮抗剂或口服止血药或注射立止血内镜下止血DSA手术 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 药物治疗奥曲肽 25 g h持续泵入施他宁 250 g h持续泵入垂体后叶素 0 2 0 4u 分持续泵入 可与硝酸甘油或雷击停合用 内镜下治疗硬化剂注射套扎术组织胶注射三腔二囊管 内镜治疗 高频电凝血 氩气凝固钛夹注射药物喷洒组织蛋白胶 喷洒止血 注射止血治疗 APC止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 低血容量休克的处理 肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者 快速输注生理盐水 P BP及中心静脉压 尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb 70g L PalmarKR GuidelineGut2002 低血容量性休克症状 体征和液体补充 PalmarKR GuidelineGut2002 低血容量性休克的救治 输血 输液 迅速纠正血容量不足纠正细胞缺氧 改善组织代谢 迅速恢复失血性休克带来的细胞缺氧 失血性休克对人体脏器pO2的影响13I IV级失血时胃肠pO2和心脏pO2的下降百分比 胃肠细胞缺氧可削弱肠道的屏障作用 导致多脏器衰竭 MOF 外科手术 指征 内镜治疗不能有效止血时间 避免午夜 清晨7时间手术术者 有经验的麻醉师 有经验的外科医师术式 胃溃疡 据大小 部位 胃大部切除 老年者 身体状况不佳 简化手术 局部切除 缝合手术选择 迷走神经切断术 胃切除术迷走神经切断术 幽门成形静脉阻断术 门 体静脉分流术 PalmarKR GuidelineGut2002 对上消化道出血治疗需要注意 早期内镜检查 根据病变特征选择治疗方法评估出血的严重程度 实行个体化的分级治疗升高胃内pH并维持 6是止血的关键积极治疗原发病 预防再出血 预后 基础疾病性质及严重程度有无合并心 肺 肾 肝功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症 小结 上消化道出血是临床上常见的急症要明确出血部位和病变的性质抑制胃酸分泌是治疗的关键多种治疗方法要结合应用尽早应用PPI 欧洲溃疡出血的处理程序 NEnglJMed2008 359 928 37 一 初步处理 评估血流动力学状况 P BP 体位改变 血常规 电解质 BUN INR 血型及配血复苏 晶体液 血制品 吸氧必要时插鼻胃管 不做潜血试验 静脉使用PPI 先推注80mg 后滴8mg h 临床风险评估 BlatchfordscoreorclinicalRockallscore 胃镜检查准备 红霉素250mg静滴 30分钟前 NEnglJMed2008 359 928 37 二 内镜检查与治疗 高风险 活动性出血或血管裸露 I IIa 内镜治疗 热凝固 止血夹或肾上腺素注射 热凝固不推荐单纯注射治疗收入院进一步监护使用PPI 80mg推注 8mg h维持72小时 不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定 内镜治疗后6小时可进食清流HP检测 如阳性予以根除 NEnglJMed2008 359 928 37 二 内镜检查与治疗 高风险 血凝块 IIb 内镜治疗 建议用内镜去掉血凝块 如底部见到活动性出血或裸露血管 行内镜治疗收入院进一步监护使用PPI 80mg推注 8mg h维持72小时 不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定 内镜治疗后6小时可进食清流HP检测