糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南

糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南（K/DOQI）,慢性肾脏病的一些新观念2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南,慢性肾脏病（CKD）的定义(1)肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。,3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1肾损伤，GFR正常或 90 2肾损伤，GFR轻度 6089 3GFR中度 3059 4GFR严重 1529 5肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,CKD易患人群：1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。(1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重,CKD危险因素的类型和举例,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,2010 KDIGO关于CKD分期的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分层,CKD修正后的分期(CGA分类),2012年KDIGO指南修订CKD分期：“Classify CKD based on cause, GFR category and albuminuria category.”,CKD预后评估表,2010 NKF和FDA研讨会重要变化二：“正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿,Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.,“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”,“极高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”,NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿” 前移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！,增加“低值白蛋白尿”的定义,以往被定义为“正常”白蛋白尿水平,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,降低糖尿病肾病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,血压和蛋白尿双达标,Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease,2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南,背 景,糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行导致了CKD的发生率也持续增长；最新的美国肾脏病数据显示，从1992年到2008年，美国糖尿病患者发生终末期肾病增长了30%左右；为了控制CKD的不断增长，提高各阶段CKD的管理，1997年NKF建立了肾脏病临床实践指南（Kindny Disease Outcomes Quality Initiative ，KDOQITM）,现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南,2012 KDOQI指南推荐的主要内容,糖尿病肾病的一般血糖管理 糖尿病和CKD患者血脂的管理 血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理,糖尿病肾病的一般血糖管理,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%。（2C）,建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）,HbA1c控制目标达到7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生 ,血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险 .（DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study ）,HbA1c： 大量蛋白尿 微量蛋白尿ADVANCE 2.9%vs.4.1%（9%） 23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD 2.7% vs3.9%（30%） 12.5% vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT 7.6% vs12.1%（37%） 10% vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4% ),结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那么ESKD的终点结局也会减少；,不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% (1B),HbA1c7%低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管终点事件的风险；ACCORD研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）,早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c 7%）是有益的；甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似；,研究发现，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡风险之间存在U型关系，当HbA1c8.0持续超过4年，死亡率显著增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD, CVD事件及住院率均会成倍增加。透析或肾移植的糖尿病患者继续血糖控制可能获益于减少眼睛及神经并发症。,糖尿病和CKD患者血脂的管理,推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）,推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）,最新临床试验表明， 降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低减少心血管事件。 心脏和肾脏保护研究（SHARP）一项大型随机对照试验：9438名年龄大于40岁CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日或安慰剂，随访五年，其中33%肾透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日，一半接受安慰剂；试验发现：治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%；,不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）,德国糖尿病透析工作室（4D），一项大型临床随机对照试验：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分别接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性脑中风）具有优越性，但却使出血性脑卒中的风险增加5倍。（肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子、等的活力改变、维生素K吸收障碍？）,对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物（1A）,新研究证实：对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。 一项连续4-5年的研究证实：阻断RAS系统的因子并不能阻止血压正常、无蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿发生和糖尿病肾小球硬化发生。,建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；（2C）,还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响基础疾病进展的问题。,对于微量蛋白尿和GRF下降的患者，强有力证据证明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基础血清肌酐的增高）和ESKD，但是这些患者几乎没有是正常血压的。此外，还没有长期研究，探讨ACEI对2型糖尿病和ARBs对1型糖尿病患者的肾保护效应。,糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整,糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整,糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整,二甲双胍： 研究中发现GFR在 30 60 ml/min/1.73m2 范围水平的患者继续接受二甲双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以GFR 60ml/min/1.73m2做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道提议，将GFR 30ml/min/1.73m2做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已被英国药典所采纳。 噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮） 由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可导致水钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKD；同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，,他汀类药物剂量调整,治疗的新目标试验（TNT）报道称：对具有糖尿病和CKD、或已有动静脉疾病的546名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀80mg/日相对于10mg/日，对心血管事件二级预防更有益；但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下 ；SHARP 试验关于这一问题的观点是：通过低剂量斯伐他汀（20mg/日）联合依泽替米贝（10mg/日）达到减低平均LDL-C为1mmol/L的水平。,2011年6月，美国FDA发表声明，由于高剂量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的风险，限制高剂量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日仅能用于采用该剂量治疗12周或更长时间未发生肌病的患者。同时与其他某些药物使用时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺碘酮等）,ACEI和ARBs药物应用,1. 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目标剂量是未知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。 2.不推荐ACEI和ARBs联合应用3.妊娠早期使用ACEI和ARB类药物对胎儿有危害（例如：新生儿急性肾功能损伤;肺毒性;颅骨发育不全，先天性畸形包括心血管系统，中枢神经系统和肾脏） ，尽管最近的很多研究没有证实这些风险，但FDA采纳了这些风险，妊娠早期前三个月不使用这类药物。,声 明,该临床实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提供唯一治疗标准，在实际操作过程中，临床医师可根据患者个体化原则进行适当的变化；,糖尿病肾病,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,血糖控制,2007版,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血