心源性呼吸困难急性心衰

2017/11/14,Loading,心源性呼吸困难：由于各种原因的心脏疾病发生心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态。,概论,心力衰竭,ACS,心瓣膜病,高血压性心脏病,心肌炎,心包积液、缩窄性心包炎,原发性肺动脉高压,肺栓塞,输液过多过快,心肌病,常见疾病,2017/11/14,心力衰竭,心力衰竭：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为活动耐量受限（呼吸困难和乏力），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 急性心衰：是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰：是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排出量骤减、肺循环压力突然增高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。,2017/11/14,急性左心衰竭的常见病因,2017/11/14,导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍。,肺淤血,刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢。,肺泡张力增高,导致肺泡通气量减少。,肺泡弹力降低,对呼吸中枢的反射性刺激。,肺循环压力升高,左心衰引起呼吸困难的机制,心肌收缩力减退或心室负荷加重心功能减退左心搏出量减少舒张末期压升高左心房压、肺静脉压和毛细血管压升高引起：,呼吸困难,2017/11/14,急性左心衰临床表现,早期表现,急性肺水肿,心源性休克,症状：活动耐量受限,心率,继而发展为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难体征：左室增大，奔马律，P2亢进；肺湿罗音,症状：突发严重呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧感，呼吸；剧烈咳嗽，粉红色泡沫痰；体征：心率快，奔马律；肺湿罗音和哮鸣音,持续性低血压：SP90mmHg,持续30min以上 血液动力学障碍：PCWP18mmHgCI2.2 L/ min m2（有循环支持时）或1.8 L/ min m2（无循环支持时） 组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白、紫绀；尿量明显；意识障碍；代酸,2017/11/14,临床表现,体征,辅助检查,活动耐量受限，劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，突发严重呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧感；频繁咳嗽，粉红色泡沫痰；皮肤湿冷、苍白、紫绀；尿量明显；意识障碍；,心率快，左室增大，奔马律，P2亢进；呼吸频率快，湿罗音和哮鸣音；,ECG：是否有心梗、心律失常X线检查肺淤血征（肺门影模糊，蝶形肺门，弥漫性肺内阴影）超声心动图动脉血气分析：PaO2、PaCO2、氧饱和度、酸碱平衡心力衰竭标志物：BNP、NT-proBNP BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L：心衰可能性大心肌损伤标志物：Tn、CK-MB、肌红蛋白实验室检查：血常规、血生化（电解质、肝肾功、血糖、ALB、CRP),急性左心衰诊断,2017/11/14,急性左心衰鉴别诊断,2017/11/14,1. 支气管哮喘患者多在年轻时就发病，有过敏史，发作时双肺有典型的哮鸣音，呼气音延长。急性心衰可出现心源性哮喘，但多见于有基础心脏疾病、老年、高血压等患者，哮喘发作时需强迫坐位，肺部可闻及干湿啰音，可咳出粉红色泡沫痰。有异常心脏体征、奔马律等，血浆BNP、NT-proBNP能快速鉴别。2. 慢性阻塞性肺病并发感染时常有较长的病史，以呼吸道症状为主，有肺气肿体征，血气检查除有低氧血症外常伴有高碳酸血症、酸碱平衡失调。血浆BNP、NT-proBNP亦有助于鉴别。3. 肺栓塞可引起急性右心衰竭。肺栓塞时除呼吸困难、气短外，还胸痛、咳嗽、咯血，甚至出现晕厥，颈静脉充盈、异常搏动、P2亢进，ECG SQT，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，部分患者可出现下肢深静脉血栓体征。X射线胸片、ECG、D-dimer、CTPA、超声心动图有助于鉴别诊断。,急性左心衰鉴别诊断,2017/11/14,急性心衰治疗,急诊救治目标：控制基本病因和祛除引起急性心力衰竭的诱因缓解呼吸困难等严重症状稳定血流动力学状态纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害,2017/11/14,急性心衰急救流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,2017/11/14,药物治疗,非药物治疗,1. 体位：半坐卧位或端坐位2. 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%）。3. 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每15-20分钟轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。4.出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 ml/d，同时限制钠摄人 110mmHg的患者通常可安全使用。禁忌症 : 收缩压 90 mmHg，或持续低血 压伴肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜病患者；梗阻性肥厚性心肌病患者。5.正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类应用指征：适用于外周低灌注（低血压、低心排血量、肾功能不全）伴或不伴有充血症状者；利尿剂及血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者。,药物治疗,急性心衰治疗,2017/11/14,药物治疗,一般处理,1. 主动脉内球囊反搏术2. 机械通气3. 血液净化治疗4. 机械辅助循环装置,非药物治疗,急性心衰治疗,2017/11/14,2017/11/14,BNP&NT-proBNP浓度增高已成为公认的诊断心力衰竭的客观诊断。 应注意测定值与年龄、性别与体质量等相关： 老龄、女性、肾功不全升高 肥胖者降低 诊断急性心衰时NT-proBNP水平根据年龄及肾功不全分层： 50岁：NT-proBNP450ng/L 50岁：NT-proBNP900ng/L