糖尿病分型与病理生理

糖尿病的分型与病理生理,内分泌科,什么是糖尿病？,早在公元前1550年前后，古埃及的纸莎草文献中就已有关于糖尿病症状的记载。直到公元2世纪时，现在的所谓“糖尿病”的名称(diabetes)才刚开始使用，这个词的词根在希腊语中意为“筛子”，因为患病者不停地喝水、又不停的排尿，身体如同筛子一般。Diabetes 意为“ 排出” (to pass through)。认为这种病是由于病人的肌肉和肢体融化了从尿中排出。Mellitus 意为“甜” 。,糖尿病(diabetes mellitus， DM) 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。,糖尿病的诊断标准（WHO 1999）,75克葡萄糖耐量试验,早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克（如用2分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）实验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）*儿童服糖量1.75g/kg，最大服糖量为75g,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病,1型糖尿病,大多为儿童及青少年。起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。多有多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”典型症状。约20%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。需要胰岛素注射治疗。谷氨酸脱竣酶抗体(GADA) ，胰岛细胞抗体(ICA) ，胰岛素抗体(IAA)阳性。,临床特点,1A型免疫介导糖尿病,多基因-多环境因素参与的复杂病（成年起病 成人迟发性自身免疫性糖尿病LADA）有针对胰岛细胞的自身免疫机制参与可有以下遗传-免疫临床病因学标志： （1）具有人类主要组织相容复合物（MHC）上的 型人类白细胞抗原（ HLA） （2）体液中存在针对胰岛细胞的单克隆抗体：谷氨酸脱羧酶65（GAD65）、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白（IA2/ICA512）及IA-2B/phogrin、胰岛素抗体（IAA）以及多株胰岛细胞抗体（ICA）。,1B型特发性糖尿病,病因不明；明显但是一过性的胰岛细胞功能减退甚至衰竭；无针对胰岛的自身免疫抗体；病程中胰岛细胞功能可好转以致无需继续胰岛素治疗,2型糖尿病,45岁至70岁即中老年时起病；患者体型多肥胖，起病时或病程早时细胞功能无明显减损；起病缓慢，发病初期可能没有症状；可用口服药物治疗；GADA、ICA、IAA抗体阴性。,临床特点,发病机制,2 型糖尿病的发病机制范围为从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，以至胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的临床状态，2型糖尿病仍是一种非常异质的情况,遗传因素VS环境因素,遗传特点为:参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程中的某个中间环节，而对血糖值无直接影响;每个基因参与发病的程度不等，大多数为次效基因，可能有个别为主效基因;每个基因只是赋予个体某种程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需;多基因异常的总效应形成遗传易感性。环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和T2DM 的发生密切相关。,胰岛素抵抗和细胞功能缺陷,胰岛素抵抗 胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、剌激内脏组织对葡萄糖的摄取以及促进外周组织(骨胳肌、脂肪)对葡萄糖的利用。 胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。,胰岛素抵抗的机制,内分泌学说 游离脂肪酸学说炎症学说神经学说细胞内学说,内分泌学说,脂肪组织不仅是机体贮存能量、维持代谢稳态的重要场所, 还具有重要的内分泌功能, 可以分泌脂联素、瘦素、抵抗素、视黄醇结合蛋白4等细胞因子和激素, 通过自分泌、旁分泌、内分泌等多种方式影响机体的胰岛素敏感性。,游离脂肪酸学说,FFA通过葡萄糖-脂肪酸循环与葡萄糖相互竞争，抑制基础状态和胰岛素刺激后组织对葡萄糖的摄取与利用，造成组织对胰岛素的敏感性降低；高FFA还可以增加组织细胞膜的流动性，从而降低镶嵌在双层脂质内的胰岛素受体数量和活性, 使组织对胰岛素的敏感性下降；FFA及其代谢产物:乙酰辅酶A，神经酰胺和二酰甘油均可以作为信号分子，激活蛋白激酶C、JNKs、NF-、NF- 抑制因子激酶等蛋白酶，抑制胰岛素受体底物的磷酸化，损害胰岛素信号转导；高FFA还能降低胰岛素清除。,炎症学说,肥胖患者全身处于慢性炎症状态, 其白色脂肪组织中的脂肪细胞以及浸润其中的巨噬细胞可以分泌多种炎症因子, 如:肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素6(IL-6)等, 这些炎症因子以自分泌、旁分泌、内分泌的形式参与肥胖相关胰岛素抵抗的发生发展,神经学说,大脑发送信号控制进食行为和新陈代谢, 促进能量贮存, 维持内环境稳定；FFA也可以通过中枢作用影响胰岛素效应；中枢神经系统对于昼夜节律的控制在代谢调节中也很关键。,细胞内学说,肥胖患者活性氧簇(ROS)升高导致氧化应激，激活丝氨酸/苏氨酸激酶信号的级联反应，降低胰岛素受体底物-1和胰岛素受体底物-2酪氨酸磷酸化有关；线粒体DNA数量的下降及形态功能的异常；内质网应激。,细胞功能缺陷,对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二