辅助生殖技术并发症

,辅助生殖技术治疗 的并发症,卵巢过度刺激综合症,Ovarian hyperstimulation Syndrom ,OHSS 是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同时出现过多发育的卵泡，产生过量的卵巢激素，或激素前体所致的一种综合性病症，发生于促排卵后，黄体阶段，或妊娠早期的医源性并发症。,OHSS发病机制不明，其病理特征为：双卵巢呈多囊性增大，全身毛细血管通透性增加，导致血管内液体及白蛋白等小分子物质漏出到组织间隙，引起胸腹水及全身组织水肿，出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量等，继之引起全身重要脏器血流灌注显著降低，终至肝肾功能衰竭、ARDS、血栓形成甚至多器官功能衰竭导致死亡。其临床表现多为：腹胀，轻微腹痛伴恶心呕吐、少尿或无尿、腹部膨隆、不能平卧，少数患者可出现卵巢破裂出血或卵巢蒂扭转等急腹症。,一般认为OHSS发生与肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、IL-6、TNF等细胞因子关系密切，特别是血管内皮细胞生长因子（VEGF）。VEGF刺激血管内皮细胞使血管通透性增加，富含蛋白质的体液漏入血管间隙，导致积水（腹水，胸水等）和血管内脱水，最终参与OHSS的病理生理过程。,OHSS Golan分类轻度：体重增加，口渴，腹部不适，超声显示卵巢直径5-10cm，盆腔少量积液，常发生于排卵后3-6天。中度：出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重及呼吸困难等症状。B超检查卵巢直径10-12cm，中等量腹水。重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径12cm，严重时可以出现呼吸窘迫综合症、肝-肾功能衰竭及栓塞现象。,OHSS治疗原则一般认为，轻度OHSS无需住院治疗，但必须告知患者可能发展为中重度，尤其在妊娠后更有可能加重，应密切随访，有加重倾向者应入院积极治疗。,中重度OHSS患者应尽量观察治疗。告知患者病情，并鼓励夫妻双方树立治疗信心，接受并配合医生的治疗建议。给予高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食，少吃多餐。每天严格监测记录体重、腹围及24小时出入量。同时根据患者的个体情况给予药物及物理治疗。其原则为：扩容、增加有效循环血量、改善全身脏器血流灌注、纠正低蛋白血症、维持血管内有效渗透压、保持水电解质平衡、保护肝肾功能、防止血栓形成等，必要时可经腹或阴道穿刺引流腹水，预防感染及对症支持治疗。治疗无效或极重度患者应果断采取治疗性人工流产。,但是临床上，按照上述原则我们仍然会经常感到无能为力。如：如何确定胶晶体补充的比例、怎样有效维持血管内渗透压及电解质平衡，穿刺引流腹水的指征、需要反复多次穿刺如何处理、终止妊娠的时机等等。,对中重度OHSS的处理归纳如下：1.扩容、纠正低蛋白血症、血液浓缩，维持水电解质平衡重度OHSS患者在容量平衡上会出现血液浓缩和较低的胶体渗透压两个相互矛盾的方面。研究显示无论血容量的增加或减少，（血液浓缩或稀释），其血液较低胶体渗透压状态持续存在，因此治疗的根本在于维持血管内有效的胶体渗透压。其主要依靠静脉直接补充胶体溶液。胶体溶液种类很多，如：低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉、血浆、全血等。针对不同的症状选择合适的胶体液显得十分重要。,对血液处于高凝状态的患者，低分子右旋糖酐在预防血栓上效果优于人血白蛋白。为了维持水电解质平衡，还需补充相应量的晶体液，如5%糖盐水等。一般胶/晶体的比例控制在1:11.5之间。并根据患者情况补充有关的电解质，患者不能进食或出现营养不良时，还可以给予氨基酸、脂肪乳、新鲜血、血浆或其他静脉内营养物质进行支持治疗。,胸腹腔穿刺引流术 1改善症状：腹胀、不能进食、行动不便、呼吸困难、不能平卧、 甚至影响膈肌/纵膈等 2;大量腹水可压迫下腔静脉，使静脉回流受阻，有效血容量进一 步降低。穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善 有效血容量的不足； 3有效的腹水回输； 4Grossman提出OHSS是一种腔室综合征，维持稳定的腹内压 不仅可以缓解患者腹胀腹痛症状，而且可以从病理水平阻止 OHSS加重。而恰当的腹腔穿刺术则是维持稳定腹内压的有 效方法之一。,胸腹腔穿刺引流术适应症：1自觉症状重，呼吸困难不能平卧，腹围24小时增长超过 2.0cm，体重超过2.0公斤，可行腹腔穿刺治疗。2大量腹水：腹水最大前后径5.0cm3当常规治疗无效，低容量低蛋白血症无法得到有效纠正，也可考虑行腹腔穿刺术。,穿刺腹腔内积液速度不宜太快，控制在600800ml/h，并密切监护患者自觉症状和生命体征。大量快速抽腹水可能会由于腹压快速下降，导致腹腔内大量充血，短时间回心血量骤减，引发循环衰竭。,少尿的治疗 机制 若OHSS患者出现低血容量和血液浓缩没有被矫正，因肾前性血容量不足，导致肾脏血液灌注量降低，临床表现为少尿或无尿。大约30%的OHSS的病人出现少尿，1.4%的中重度OHSS病人可发生急性继发性的肾功能衰竭。 治疗 1扩容及维持血管内渗透压：增加有效循环量。这样多能改善“少尿或无尿”症状。 2引流腹水：穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善有效血容量的不足。另外，腹压降低，也同时减轻了对肾脏血供的阻力，以改善其灌注量。 3一般禁用利尿剂。当充分扩容且腹内压正常仍少尿的情况下，可使用利尿剂（呋塞米），但必须在严密的血液动力学监测下使用（中心动脉压的监测）。,5.其他对症支持治疗：保护肝肾功能、营养支持及保胎等。 多数OHSS患者由于血液浓缩、低血容量，其肝肾等重要脏器血流灌注显著降低，从而引起不同程度的肝功能损害，表现为血浆总蛋白、白蛋白降低，转氨酶轻度升高，同时伴有肾功能损害的早期表现：少尿甚或无尿。因此，在扩容、纠正低蛋白血症的同时，应该进行护肝治疗，保持水电解质平衡，改善尿量，严密监测肾功能，患者不能进食或出现营养不良时，还可以给予氨基酸，脂肪乳，新鲜血、血浆或其他静脉内营养物质进行支持治疗。,对OHSS高危人群或患者，推荐单纯使用黄体酮进行黄体支持，禁止使用HCG来支持黄体功能，或以GnRHa替代HCG来触发排卵。,特殊治疗： 腹腔静脉分流术： 一种特殊的治疗方法，将一个16号聚四氟乙烯导管在超声引导下放入腹腔内，导管后包含一个蠕动泵和微型过滤器，过滤后的腹水通过连接另一根肝素化的导管，回输入上臂静脉。每天进行1次，共5小时，速度保持在100200ml/h。这种装置可使漏出血管的体液回输入血液循环达到治疗效果。但是其治疗效果及其存在的安全隐患仍存在争议。,双侧卵巢部分切除术： 部分患者对所有常规OHSS治疗无效且病情进行性加重。可考虑行部分卵巢切除术。此方法虽然激进，但也许是一项挽救生命的措施。Amarin报到两例分别于采卵后14天及16天行双侧卵巢部分切除术患者，术后3天血清白蛋白恢复正常，病情得到很快控制，其中一例患者获双胎妊娠并足月分娩。,治疗性终止妊娠：临床上大多数中重度OHSS患者经治疗后均获得满意疗效。但极少数患者临床妊娠后病情极度凶险，应果断性治疗性人工流产。但是，有关终止妊娠的时机仍然没有定论。PapanikoloauEG等及CupistiS等建议：多数情况下应强调尽可能保胎，只有出现血管栓塞、肾功能严重损害及ARDS等威胁生命的并发症时，终止妊娠成为无奈却拯救生命的唯一选择。,卵巢蒂扭转 极少数患者由于卵巢囊性增大、剧烈运动或腹部压力突然下降等原因引起卵巢蒂扭转。主要症状为突发性下腹剧痛、伴恶心呕吐等急腹症表现。腹部触诊患侧或全腹腹膜刺激征，妇科检查宫颈举痛，患侧可触包块。彩超检测患侧卵巢血供可助确诊。确诊后应及时开腹或腹腔镜下行患侧附件切除术。此并发症多发于一侧，患侧附件切除后键侧附件仍可维持正常激素水平及妊娠。,二 取卵和取卵术后的风险（1）出血的风险 阴道穹隆出血最常见，大多数压迫止血，极少数 缝合止血。损伤卵巢动静脉，出血多，有时需开腹。（2）感染和脓肿的风险 严重 0.24%-0.3% 与刺激后卵巢增大及IVF本身操 作程序有关，取卵后卵巢增大伴腹痛感，发热。需用抗生素治疗。（3）损伤邻近器官的风险 膀胱，直肠等,三 宫外孕及同时非同位妊娠 IVF后宫外孕发生率4-5%,自然妊娠为0.4-1.15% 。 IVF后同时非同位妊娠发生率0.9%,自然妊娠为0.003%。 宫内见到孕囊之前，严密监测。宫内虽见到孕囊， 但出现难以解释的症状时，应想到同时非同位妊娠可能,ART后的自然流产风险增高1.超促排卵，大量卵泡发育使雌激素浓度增高，子宫内膜种植窗提前关闭，同时损害了卵母细胞质量。2.GnRh-a的应用引起黄体功能不全，导致流产发生。3.IVF多胎发生率高，随着胎数增加流产率增加。4.不孕患者多次宫腔操作，宫颈管损伤，至宫颈机能不全。5.与不孕患者自身危险因素有关。,ART后的妊娠过程 体外受精出生儿童神经系统疾病的发生率增高，主要因为多胎妊娠发生率高，而与IVF技术本身无关。 在出生的单胎妊娠中，早产，宫内发育受限，小于胎龄儿，子痫前期的发生率增高。 IVF技术剖宫产率高。,六 发生大体畸形的风险 多项研究表明，