医院重点科室重点部位感染的预防与控制2013119

,医院重点科室重点部位感染 的预防与控制 北京大学人民医院 李银雪,医院感染的定义,是指住院病人在医院内获得的感染包括：在住院期间发生的感染在医院内获得、出院后发生的感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,医院感染回顾,WHO调查感染部位排列为：外科伤口泌尿道下呼吸道菌血症美国感染部位排列为：泌尿道外科伤口下呼吸道菌血症国内感染部位排列为：下呼吸道泌尿道胃肠道外科伤口菌血症,医院感染现状,医院感染发生的重点科室重症监护 (21、5%)血液科 （19、8%）肿瘤科 （17、7%）神内、神外、骨科（6、3%）老年科 （3、7%）儿科 （1、2%）,医院感染现状,医院感染发生的重点部位呼吸机相关肺炎 (45.1%)尿管相关尿路感染 (40、9%)消化道感染 (9、8%)导管相关血流感染(6.8%)切口感染 (类3.3%、类6 .9%),医院感染的类型,外源性感染：又称交叉感染（1）病人之间、家属、医务人员（2）操作、接触（3）消毒、隔离可以控制内源性感染：病人自身的菌群感染（1）难以有效预防和控制（2）合理使用抗菌素和免疫抑制剂可降低感染 的风险,导管相关性血流感染的 预防与控制,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（简称CRBSI） 是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症。 伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源 微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌阳性，从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关性血流感染判断,血管内导管相关性感染： 局部感染：导管出口部位有2cm内的红肿或硬块 无化脓、无伴 随血液感染 全身感染： 符合下列三条可以考虑 1. 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑 2. 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红 斑并除外理化因素所致 3.寒颤、发热38 ，局部有压痛，排除其它原因 4.血培养阳性,导管相关血流感染的因素,主要危险因素： 插管时的无菌水平 导管插入的持续时间 持续的导管护理感染病原菌的特性与毒力患者的机体抵抗力、合并症、抗菌药物等,导管相关血流感染的预防原则,有安置导管的指征，避免不必要的导管插入导管插入和管路维护保持高水平无菌状态尽可能限制导管留置时间在使用导管前即刻准备输液并注意无菌操作对医务人员进行相关知识、技能培训,导管相关血流感染的防控,使用防护屏障：口罩、帽子、无菌手套、无菌衣、和长的无菌巾严格无菌操作：严格皮肤消毒：部位的选择：首选锁骨下静脉穿刺、颈静脉需长期留置静脉导管：PICC,导管相关血流感染的防控,导管维护1.每日评估导管周围皮肤2.评估患者的体温、白细胞数3.评估管路是否通畅4.评估导管贴膜5.按时更换导管贴膜并记录,导管相关血流感染的防控,6.每日更换输液器7.保持导管通畅8.导管内尽量避免输注血制品9.注意药物之间的配伍禁忌,导管相关血流感染的防控,导管拔除时机1.当导管不再需要时应立即拔除2.怀疑是导管引起的感染，应立即拔除3.导管是在紧急的情况下置入的则应尽快更换导管，最长不能超过48小时4.如果中心静脉导管插管部位化脓，应立即更换,导管相关血流感染的防控,导管监测1.监测时限2.监护室专人负责填写病人信息3.监护室医护共同评估、监测4.控感办人员进行监控5.病房继续监测48小时,呼吸机相关肺炎的预防 与控制,呼吸机相关肺炎的危险因素,气管插管并使用呼吸机的因素: 呼吸道黏膜受到刺激 呼吸道的屏障受损患者的因素：年老或年幼 严重基础疾病治疗因素：吸痰、鼻饲机械通气的时间(48小时)呼吸道护理的质量媒介因素：通过医务人员的手 不清洁的呼吸治疗用品等,呼吸机相关肺炎常见病原体,主要致病茵为G-杆菌： 大肠埃希菌阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌等其次G+菌： 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌等真菌：,呼吸机相关肺炎的防控,严格执行手卫生加强口腔护理 病情允许时床头抬高至少30集水杯的冷凝水及时倾倒 按需吸痰，执行无菌操作观察痰的颜色、质和量采用物理治疗，利于排痰,呼吸机相关肺炎的防控,气管插管气囊压力维持在25cmH2O以下每日评估病情判断是否拔管，缩短插管时间呼吸机外置管路及附件应一患一用一消毒（或更换）正确消毒和保存呼吸机管路及附件（消毒后备用时间7d）减少非必要抗菌药物的使用术前术后深呼吸和咳嗽锻炼,呼吸机相关肺炎的防控,定期对使用呼吸机科室的相关医务人员进行培训定期监督呼吸机相关肺炎预防措施的落实情况定期进行呼吸机相关肺炎感染率监测,尿管相关尿路感染的预防 与控制,尿管相关感染的主要因素,机体抵抗力弱和微生物的致病力强女性病人、老年人糖尿病、慢性消耗性疾病长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂无菌操作水平留置导尿管的时间过长导尿系统的密闭性破坏,尿管相关感染的防控,置管前： 1.明确临床指征，否则应避免插导尿管 2.必须插导尿管，应限制引流的持续时间 3. 物品准备齐全 4. 采用密闭式引流装置,尿管相关感染的防控,置管时： 1.严格手卫生，戴无菌手套实施导尿 2.严格遵循无菌操作原则，动作轻柔，避 免损伤尿道粘膜 3.充分消毒尿道口，使用合适的消毒剂消 毒尿道口及周围皮肤粘膜,尿管相关感染的防控,置管后：1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低 膀胱水平，避免接触地面2.保持尿液引流通畅，活动或搬运时夹闭引流管，防止 尿液逆流3.及时清空集尿袋中尿液，清空尿液时应遵循无菌操作 原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管穿刺点，使用无菌注射器抽取标本送检,尿管相关感染的防控,5.留取大量尿标本时可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口6.留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口7.当导尿管阻塞或不慎脱出及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管；8.患者出现尿路感染时，能拔除的尽早拔除，必须保留时应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测9. 医护人员在维护导尿管时，应严格执行手卫生,手术切口感染的预防与控制,手术切口感染的定义,切口感染： 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。表现有脓性分泌物、培养出病原体及红、肿、热、痛等,手术切口感染的危险因素,高龄、有基础病血糖高肥胖免疫力低下，化疗病人手术室环境无菌水平手术时间长手术出血多有植入物术后引流不畅等,手术切口感染防控,WHO提出建议1.在择期手术前确定和治疗病人其他部位的感染2.充分控制病人血糖水平3.病人戒烟、戒酒4.缩短手术前住院时间5.病人皮肤准备，淋浴清洁，必要时剔除毛发。6.合理应用抗菌素，保证病人手术时在血清和组织中达到药物的抗菌浓度,手术切口感染防控,6.严格病人皮肤消毒7.手术人员严格手卫生（刷手）8.手术人员着装符合要求9.严格无菌操作10.缩短手术时间，提高手术技巧11.手术室环境、器械、用品符合消毒、无菌要求等,手术切口感染防控,手术前：1. 缩短术前住院时间2. 有效控制血糖，改善患者一般情况3. 术前当日备皮4. 如需预防用抗菌药物，应在切皮前30min-2h内使用5. 有感染性疾病的术者，不应当参加手术；6. 严格外科手消毒,手术切口感染防控,手术中：1. 手术室门关闭，合理控制人员数量和流动2. 保证手术器械、器具及物品等达到灭菌水平3. 严格遵循无菌技术原则4. 手术超过3h，或者失血量大于1500ml，追加合理剂量的抗菌药物5.最大