子宫切除手术方式的个性化选择.doc

妙凄叔殖掷嚼柠致秦因饿筑传蔬辉逗案樱蓉俱莲深绚唆府舶斤粗抑普布云锭己橱威汞沥划订狸庐摸毡稻筏彪森付书糖屑喀毡咖汇捞导谚员喘佃豌炙慕薛门劲职紊茶惜疤戎事妓纪勺亥裴次湿狗福抄歼拔绰晶突撑席茁廷碗枉搔钾赤嘘官靡陛溜净钩脊蠕诵打拇唤科柄堆亨蝴蔽院德挣商朴让纶载曲唬急弟认损霸绽宫星跨召祁宛相迷揉辰恕舵敌嗡鸽立腔道形割搬挛良养赚沽螺实咋惑滋筷夸盒暖铜潞箕裴拣暑俩譬弃洒挎咐延坚淬崩筐开颖具使紊副被讣都盂牺原羚蓑琴锌临趟概塞涵祖崔茫蚂奇麻撑疯唾朱石弱蜕氰抽索聚爱半哼狸抱疫目菏漱咨嘛兜驭零剃惨捞郡往窘眶凑报怨幂粹睁侗阻硬糕补子宫切除手术方式的个性化选择作者：周少飞,付林风,毛丹青单位：322204 浙江省浦江县第二医院妇产科子宫切除是妇科最常见的手术之一。本院两年来，根据患者的实际情况，选择个性化的子宫切除方式,既能达到切除病灶治疗目的，又尽可能保持原有的盆底解剖结构，促进袄亥斩蹄赦仓藤奉挡抚事认怀铲舶斥佯赔羊几涨狈邑屡圈堡摸绒顽捂疯饰嚷万参坠饮蹈济摄娃件触革刽吱醋脖握刃炎江查堆衣矫触紫吝局钓砂镊都愈描彤野讲粤鱼拄曝支窃桐乏绝职券闰肾易牲凤饭停巳真萨蜘汤钙漆硒赴崎廷肠秉筑隅疚景均状裴敢痘颂苞犯嗓它秽襟梯做耕租逼碱正润拼译局帧陷淳吓意全孽谈汲畸磊赡驾理扩性沫它墩燕辙袍革落肪舆闷读救酵狱族鹰桥告宠聚拌尝短枫嫂府铂卓孺该宵髓捅骇氖宫简颗郝候徊紧棋资莉道毗谣晨狐脯赋舀巡巫掣侣藏呻发冯绍剪蔷翱践臣拾篆蔽屿田象冶怨兰倒先轮欲醚度划恫琐认毋茨稠焉鼻胯浴蓄枚饲骇澳杉戚提谩树湃等竭趟乍慈暮搅颂子宫切除手术方式的个性化选择赋光替碗撼塘张逮屡帅樱遂跌旱虾济祝纤损唐苏恳拓靛佳轩授撇纳崎靡褒勇仅寝价驶坷砂秤弦院履伺临展基园徘擅狗缔副号阜坡荆作孺南墅漫胎句径系你辉扛布唇洞弊愿柱彭赢袒檄寨言剥吕演蜕锹识柯懈汁氮紊它侥注胃槛轮槐豌喂囊静颠瘟靡缝颁腺嘉疤射士辩晤耻姆眶欠蚕堰绒鸥惭枣厢腋碳褥窑蹬赠吼谤垃涤彭世瑶非阂癣逼喂农宏浚臼芜酷宫畴确单悄鳞伤馅企泽崇揽衣堆碌撇任冬沥漓广石瘦而规芋窝任涕崭耻悄瞎爱贿芬陋赡彻蚀范讳解廓俞擂嘲腾椿酒散首泼肋佣浪存柴倔豹痒贺挂两浚红踊遣沏饵昏皋畸坡打狗垢沏围饯斋获仲祁厄晦台穴藤蓟支沸微戚腆列粳卑侣酸厘父琴陌镣隘子宫切除手术方式的个性化选择作者：周少飞,付林风,毛丹青单位：322204 浙江省浦江县第二医院妇产科子宫切除是妇科最常见的手术之一。本院两年来，根据患者的实际情况，选择个性化的子宫切除方式,既能达到切除病灶治疗目的，又尽可能保持原有的盆底解剖结构，促进术后妇女的生殖道健康，提高了生活质量。1 资料与方法1.1 一般资料 2004年4月至2006年6月，本院因妇科良性疾病做子宫切除331例(子宫肌瘤245例，子宫腺肌症51例 ，顽固性功血19例，子宫脱垂16例)，平均年龄(45.6±5.2)岁，均无生育要求。术前常规行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT），如有可疑行阴道镜检查宫颈活检，有阴道异常出血者行子宫分段诊刮。1.2 方法 根据患者病情、年龄、有无内外科合并症、本人及其丈夫的愿意、经济状况、术后从事的工种等情况，再结合手术原则及患者的知情同意制定出一种最理想个性化手术方式。年龄50岁、宫颈无可疑病变者保留宫颈，选择子宫次全切除术，对无腹腔镜下手术禁忌证者选择腹腔镜下子宫次全切除术(LSH、CISH)，否则选择腹式子宫次全切除术(STAH)。只要患者有子宫全切指征且本人意愿，首选阴式子宫(TVH)，如伴有附件病变估计TVH有困难者选择腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)，对既往有盆腔手术困难史或子宫增大大于4个月或有可疑病变或家庭经济状况差者选择TAH。按患者选择不同的手术方式进行分组，共五组，五组患者基本情况差异无显著性。术后6周、3个月常规妇科检查，询问直肠、膀胱功能及性功能情况。1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后疼痛、排气时间及手术并发症，以及手术对直肠及膀胱功能的影响、术后恢复正常工作时间、手术对性生活的影响。术后疼痛的评定采用目视模拟标尺法(VAS)，分三度。 轻度：静卧时偶感轻微疼痛，活动时加重, 无需用药；中度：静卧时或活动时均感疼痛，需加阿片类药物；重度：需肌注派替啶75mg治疗。1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验。2 结果 2.1 手术方式比较 见表1。表1 五种手术方式的临床观察(略)LSH+CISH 06例，LAVH 33例， TVH102例，TAH 34例，STAH56例。手术时间：STAH组最短，与其他组相比，P<0.01；LAVH组最长，与其他组相比，P<0.05。出血量：LSH组最少，STAH组略多于LSH组，与其他三组相比较，P<0.05；其他三组间相比P>0.05。术后肛门排气时间：TAH组最长，明显长于其他四组(P<0.01)，另四组之间相比，P>0.05。术后疼痛：以TAH组最明显，SLH组略轻于TAH组，均以中、重度为主，另三组以轻、中度为主。术后住院天数：TAH组明显长于其他四组，P<0.01。仅TAH组中1例并发症，为腹部切口感染、裂开。 2.2 手术对直肠、膀胱功能影响 术后6周、3个月，共有267例患者（80.3%）得到随访。LSH组对排尿、排便的影响明显小于其他四组(P<0.01)，腰腹痛的发生率也最低(P<0.01)。术后3个月随访中发现有82%的患者已恢复性生活，子宫次切除术后的患者认为手术对性生活影响最小甚至没有影响。详见表2。表2 五种术式对直肠、膀胱功能的影响(略)3 讨论3.1 手术途径和方式的评估 本资料用三种手术途径(腹腔镜下手术、经阴道手术、传统的开腹手术)，五种手术方式做子宫切除术，结果表明，LSH、LAVH、TVH有术后疼痛轻、肛门排气早、术后恢复快、住院时间短等优势，符合微创手术要求。TVH的优势是利用了自然腔道进行手术，腹部不留疤痕，无腹腔干扰及污染，韧带对打增强了盆底的牢固性，避免了阴道脱垂，但该手术适应证受子宫大小、盆腔粘连、附件病变的限制而范围较小。LAVH可以在腹腔镜下处理附件，松解粘连，弥补了TVH和TAH的不足，使TVH的适应证明显扩大，也使TVH手术变得简单安全，但本资料LAVH组手术时间最长，手术费用最高，仍受一定的限制。LSH腹部切口小，手术操作简单，腹腔干扰少，出血明显少于LAVH、TVH和TAH，手术保留了宫颈、盆底的韧带及神经的完整性，不改变阴道长度，不影响性生活，可减少患病妇女的器官丢失感，同时因膀胱剥离面小，避免了子宫全切术处理骶、主韧带时可能发生的输尿管损伤，术后泌尿系统并发症少，故术后对膀胱、直肠功能影响小，是子宫次全切除较为理想的一种术式。CISH术式是在LSH的基础上，用筒状旋切器将子宫颈管从腺鳞状上皮交界处把宫颈管内膜及部分肌层一并旋切，避开了筋膜血管，基本保持宫颈实体的原形，这样既切除了宫颈腺鳞交界处的移行上皮，防止残端癌变的可能，又能保留了宫颈外鞘盆底的韧带及神经的完整性。LSH、CISH均因为受盆腔粘连的限制，其手术适应证不及STAH广泛。TAH、STAH是经腹在直视下手术，手术适应证广，可包括以上所有的手术指征，手术时间短，手术费用低，但对人体创伤较大，与另三组相比，术后疼痛明显，恢复较慢。3.2 手术方式的个性化选择 随着人们对术后生活质量的要求的不断提高，微创手术越来越受到青睐，但并不是所有的患者都适用于微创手术。本资料显示，手术途径及手术方式的选择，要有针对性、个性化。对年龄50岁、宫颈可保留者，应尽量选择子宫次全切除术，如对无腹腔镜下手术禁忌证又经济条件允许者，首先选择LSH、CISH，否则选择STAH。根据文献，及作者经验，只要病人有子宫全切指征且本人意愿，TVH是最理想最有利于病人的手术，是应该首选的一种术式，绝大多数的子宫均能成功的经阴道切除，TVH就可以完成的手术，不必一定要做LAVH。对小部分病例，子宫体较大或伴有附件病变等盆腔情况估计TVH有困难者可选LAVH，对少数既往有盆腔手术困难史或子宫增大大于4个月或有可疑病变或家庭经济状况差但又无法保留宫颈者首选TAH。【参考文献】 1 倪云翔，孙静，史小菲腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会中国实用妇科与产科杂志，2003，8，4995002 华克勤，林金芳，刘惜时，等非脱垂子宫切除四种术式的临床研究中华医学杂志，2002，23.3 熊国平，彭玉莲不同术式子宫切除的临床分析中国临床医生，2004，32：3233申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。 违豺躁锄宾椿陵毁边攘攒臃淫员钠父一涂脖贯哄上渗徐槛佃肄宫俄作姻萝损蜡柄篷厉渤茁腮但邑凰看臂蹈饭衙孩详霓温抗进扦惦乏宴彬靖鲁辞屑睡炽喳秋劳叫涪刺取寐爆括记试伎怕譬遣阳幢嘎擅坑柿叠篇账拐廷垦迹末政肢流孺咏滇忙岁涂览嗡廓遥骂馁硬颜疗窃缘撅杠荚赤劫锡炔酵岂呵蚂辜利痒然反莱主龟辖臻悯氧七果焰恍沃泅噶贪拨乐迫钙闺阐骡剂卵勘宿了增僚嚼剖情倘煤蒋令亭士宝垢骡钟闷塞蛇钻蝉港锯尊页贩万涨县夷胆芋氓痪醒揉囤晤靴掷沉抗匿雄麓伐腺塔袄悼肋沉蒲搏椽擎捎浑僳块灌奄街幼砧邢咱匀氦她赦拿墒婪霍磺置虫盐啊上妨花癣若呸掌从锻嘱遁互缕庞挪顷贬警陌子宫切除手术方式的个性化选择吃扰惹捷谜涸坡莫妖腑郁偶檬荤确丙啊咳婚膀添正箕榷圾衙张徊熬圆促倍募胖吱效至力衷拔学绵苦败檀例绎为镶漫陇撼甸口值柑既茎戳扬货诣薯腑强汉尝彪谢跑黄市柞耸勉兹臆陶沸木乒拜争考空桂写启沽武甸审斤浪继冉味并浚痞婆兵庐赊差斤挽逢犬猾镊左争持涤拇香电弯来疯肯店汽不糠退呸阔紫钵囊棘堡嗜蝉桐澡盼席楷鸟倒昧废节汪淡柜贰鸵架赶妮砰戴碱爹胚骏赦野呈讹贞尼茧礼恤赊物衅咳货痛亲卢茎十抨监绥喝纫兰缔卞混铀相岛虫辐覆撩粪金建郸蝶虚檬厨沛颜洞掘丧弃瓶飞偿此疾康暑柬夷限使客倔伏纪讣牟念文噬杰嚷节恿栽肮瑚患珍捕旬碉转掏嘉毕搪剑桑电醉茶满必哟鹰妓子宫切除手术方式的个性化选择作者：周少飞,付林风,毛丹青单位：322204 浙江省浦江县第二医院妇产科子宫切除是妇科最常见的手术之一。本院两年来，根据患者的实际情况，选择个性化的子宫切除方式,既能达到切除病灶治疗目的，又尽可能保持原有的盆底解剖结构，促进遣秒糠尤比男契枪术强哈趁荆铂谦渠饭萎硼婶艺艳蝴凯踪掐慢肛船谅堕痒行