水电解质失衡bjj

水、电解质代谢障碍,水、电解质代谢障碍,概述水钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍,机体内环境恒定,细胞外液理化特性的相对恒定 维持正常生命活动的基本条件,容量和分布渗透压离子浓度和比值电中性酸碱度（pH）温度,水、电解质平衡, 酸碱平衡, 体温恒定,体液,水+溶质，约占体重60%,细胞内液40%,组织间液15%,血液5%,细胞外液 20%,体液容量及分布,40%,透细胞液 2%,体液中的电解质,阳离子,阴离子,细胞外液,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,细胞内液,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,组织间液、血浆不同在于蛋白含量,体液渗透压,体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目,正常血浆渗透压 阳离子(151) 阴离子(139) 非电解质(10) 300mmol/L (280 310 mmol/L),晶体渗透压（电解质）胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(50g/L) 电解质 (失钠 310 150,失水失钠 280 130mmol/L150mmol/L310mmol/L,高渗性脱水,(1)原因和机制,纯水或低渗液丢失过多,入水,出水,单纯失水：皮肤（发热）、肺、 肾（尿崩症）,丧失低渗液：消化道、皮肤（大汗）、 肾（渗透性利尿）,高渗性脱水,水源、渴感、饮水行为,障碍,(2)对机体的影响,细胞内液,机体代偿机制,高渗性脱水,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,对机体的影响,细胞外液,血浆,细胞内液,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,早/轻：ADH,CNS功能障碍（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,等渗性脱水isotonic dehydration,血钠浓度正常的细胞外液: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,等渗比例正常正常,等渗性脱水,(1)原因和机制,丢失等渗液,等渗性脱水,大量消化液丢失大量胸腹水大面积烧伤等,等渗性脱水,(2)对机体的影响,等渗性脱水,机体代偿机制,血容量,对机体的影响,等渗体液,血浆,细胞外液,细胞内液,血浆,细胞外液,循环衰竭,脱水貌,临床表现,尿少尿钠少,等渗性脱水,细胞内液,重者细胞内液也,脱水间的相互关系,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,三型脱水比较,处理原则,高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充生理盐水）低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3盐水等渗：输注1/22/3等渗氯化钠溶液,防治原发病，去除病因,低钠血症,高钠血症,正常钠血症,低钠量 正常 高,低容量 正常 高,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,等容量性低钠血症,高容量性低钠血症,高容量性正常钠血症,水钠代谢障碍的分类,水中毒 (water intoxication),高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia,水摄入过多（尤其是静脉输入） + 肾排水能力,ADH分泌过多 ADH分泌异常增多综合征（SIADH）恶性肿瘤等应激状态剧痛、失血、休克、外伤等 某些药物吗啡、扑热息痛等（等容量性低钠血症的重要机制）,1、原因和机制,急性肾功能衰竭,细胞外液,细胞水肿,脑水肿、颅内高压,2、对机体的影响,胞外液转入胞内,厌食、肌无力等,3、处理原则,防治原发病，去除病因停止或限制水分摄入出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。,水肿 edema,过多液体在 组织间隙 或 体腔 内积聚,积水 hydrops,（二）水肿 (Edema) （高容量性正常钠血症）,局部性,全身性,心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性,炎性、淋巴性、 血管神经性,分类,按分布范围,按发生原因,anasarca edema,local edema,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液（40%）,血 浆,回收,渗出,摄入,排出,体内外液体交换,血管内外液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液（20%）,机理,有效流体静压 25,有效胶体渗透压 17,实际滤过压 8, 组织液生成过多,1.血管内外液体交换失平衡,机理,（1）毛细血管流体静压（2）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻,血管内外液体交换失衡的机制和原因,（1）毛细血管流体静压,原因,动脉充血,原因,血浆白蛋白减少,（2）血浆胶体渗透压,原因,血浆蛋白含量组织液蛋白含量,（3）微血管壁通透性,原因,水肿液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,丝虫病 淋巴回流受阻,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液（40%）,血 浆,回收,渗出,摄入,排出,体内外液体交换,血管内外液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液（20%）,机理,球管平衡和失衡,钠水潴留,2.体内外液体交换失平衡,机理,肾排钠水,球管失衡,钠水潴留,球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因,(1)肾小球滤过率, 广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显,交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩,心衰肾病综合症等,急性、慢性肾小球肾炎,肾小管重吸收未相应减少 排钠、水, 有效循环血量 (ECBV)肾血流量,(2)肾小管重吸收,近端小管重吸收钠水, 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌, 心房肽分泌 肾小球滤过分数 肾血流重新分布,肾小球滤过未相应增加 排钠、水,远端小管和集合管重吸收钠水, 心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP),ANP 分泌,近端小管重吸收钠水,抑制醛固酮分泌作用减弱,抑制近端小管重吸收钠作用减弱,有效循环血量(ECBV) ,心衰肾病综合症等,交感神经兴奋,入球小动脉粗而短 收缩+,出球小动脉细而长 收缩+,RBF (300),GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量, 肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF),30%,GFR (65),GFR (90),FF,无蛋白液滤出肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度,钠水重吸收增多,有效循环血量减少,肾小管周围毛细血管血流量,RBF,近髓肾单位,皮质肾单位,重吸收强,重吸收弱, 肾血流重分布,90血流,10血流,ECBV,灌注压,GFR,（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征）ECBV 肾血流量,入球小动脉牵张感受器,流经致密斑钠量减少,肾素,血管紧张素,近球细胞, 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD),醛固酮,肝硬化,下丘脑神经垂体,渗透压-R,容量/压力-R,ADH ,肾小管重吸收水,ECBV, 抗利尿激素分泌 (antidiuretic hormone, ADH),渗透压,漏出液(transudate)比重 1.015蛋白含量 25gL细胞数 1.018可达3050gL可见多数白细胞,特点及影响,意义 多数水肿 炎性水肿,1. 水肿的特点,（2）水肿的皮肤特征,动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。,凹陷性水肿 (pitting edema),显性水肿 (frank edema)隐性水肿 (recessive edema),组织间隙水,胶体网状物吸附,游 离,(99%),(1%),（3）全身性水肿的分布特点,重力效应（心脏性水肿下垂部位）,组织结构特点（肾性水肿眼睑）,局部动力学（肝性水肿腹水）,毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性淋巴回流受阻,肾小球滤过率 肾血流量肾小管重吸收 肾小球滤过分数 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 心房肽作用 ,心力衰竭,一、心性水肿,常见水肿类型及特点,二、肾性水肿,（以肾病综合征为例）,蛋白尿,三、肝性水肿,腹水,水钠潴留,肝硬化,