医疗损害责任技术鉴定及其应对

北京市高级人民法院 陈特医疗损害责任技术鉴定及其应对医疗损害责任技术鉴定及其应对海坛特哥海坛特哥北京市高级人民法院 陈特第一部分第一部分 医疗损害技术鉴定介绍医疗损害技术鉴定介绍n 依据依据 :北京司法鉴定业协会关于办理医疗过北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见失司法鉴定案件的若干意见n 一、鉴定的委托和受理一、鉴定的委托和受理n （一）医疗过失司法鉴定案件特指人民（一）医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件，原则上不事人和律师事务所委托的案件，原则上不属于此类案件受理范围，但医患双方共同属于此类案件受理范围，但医患双方共同委托的除外。委托的除外。北京市高级人民法院 陈特主要鉴定项目主要鉴定项目（二）医疗过失司法鉴定主要解决的问题：（二）医疗过失司法鉴定主要解决的问题：1、医疗行为中是否存在过失；、医疗行为中是否存在过失；2、如存在过失，该医疗过失与患者损害后、如存在过失，该医疗过失与患者损害后果之间是否存在因果关系，以及其参与度果之间是否存在因果关系，以及其参与度等。等。（三）鉴定机构首先应对委托方（法院）的（三）鉴定机构首先应对委托方（法院）的鉴定委托及事项进行审查，委托事项不明鉴定委托及事项进行审查，委托事项不明确或不适宜的，应及时与委托方协商修正确或不适宜的，应及时与委托方协商修正。北京市高级人民法院 陈特书面材料书面材料n 鉴定机构对书面材料进行技术审查后，应鉴定机构对书面材料进行技术审查后，应与委托方核对确认如下材料（亦可函件确与委托方核对确认如下材料（亦可函件确认）：认）：n 1、鉴定委托书；、鉴定委托书；n 2、相关病历资料：包括门诊病历、住院、相关病历资料：包括门诊病历、住院病历、临床检查、医学影像学片及其他辅病历、临床检查、医学影像学片及其他辅助检查资料等；助检查资料等；n 3、由人民法院提供的相关案卷材料。、由人民法院提供的相关案卷材料。北京市高级人民法院 陈特受理协议受理协议n （四）对符合受理条件的案件，鉴定机构（四）对符合受理条件的案件，鉴定机构应与委托方签署受理协议，约定鉴定时限应与委托方签署受理协议，约定鉴定时限、收费等事项；需要补充鉴定材料的，应、收费等事项；需要补充鉴定材料的，应及时告知委托方，材料补充完整后再正式及时告知委托方，材料补充完整后再正式受理；采用函件委托的，鉴定机构应在收受理；采用函件委托的，鉴定机构应在收到函件之日起到函件之日起 7日内作出是否受理的答复，日内作出是否受理的答复，并通知委托方予以书面确认。并通知委托方予以书面确认。北京市高级人民法院 陈特（五）具有下列情形之一的案件，（五）具有下列情形之一的案件，鉴定机构不予受理：鉴定机构不予受理：n 1、委托鉴定的事项超出鉴定机构业务范围、委托鉴定的事项超出鉴定机构业务范围或鉴定能力的；或鉴定能力的；n 2、送鉴材料不具备鉴定条件或与鉴定事项、送鉴材料不具备鉴定条件或与鉴定事项不符的；不符的；n 3、鉴定材料不真实、不完整、不充分或者、鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；取得方式不合法的；n 4、其它不予受理的事由。、其它不予受理的事由。n 不予受理的案件，应与委托方说明原因。不予受理的案件，应与委托方说明原因。在人民法院的要求下，应出具退卷函。在人民法院的要求下，应出具退卷函。北京市高级人民法院 陈特二、鉴定的实施二、鉴定的实施n （一）鉴定机构应当依据委托方提供的鉴（一）鉴定机构应当依据委托方提供的鉴定材料进行鉴定。送鉴材料的真实、合法定材料进行鉴定。送鉴材料的真实、合法和完整性由委托方负责。和完整性由委托方负责。n （二）鉴定机构接受鉴定委托后，应指派（二）鉴定机构接受鉴定委托后，应指派 2名以上司法鉴定人进行鉴定，其中名以上司法鉴定人进行鉴定，其中 1名司法名司法鉴定人须连续从事司法鉴定或相关临床专鉴定人须连续从事司法鉴定或相关临床专业工作业工作 10年以上。年以上。北京市高级人民法院 陈特鉴定的实施鉴定的实施n （三）医疗过失司法鉴定原则上应举行听证会，（三）医疗过失司法鉴定原则上应举行听证会，听证会由负责该案件的司法鉴定人主持；但人民听证会由负责该案件的司法鉴定人主持；但人民法院不主张听证的情况除外。无论听证与否，应法院不主张听证的情况除外。无论听证与否，应要求医、患双方递交书面材料，充分陈述各自主要求医、患双方递交书面材料，充分陈述各自主张。张。n （四）医疗过失司法鉴定在必要时可举行专家咨（四）医疗过失司法鉴定在必要时可举行专家咨询会。司法鉴定人针对案件中的难点或较强的专询会。司法鉴定人针对案件中的难点或较强的专业技术问题，可以邀请相关临床专业高级技术职业技术问题，可以邀请相关临床专业高级技术职称的专家，共同参与医疗过失的技术判断。称的专家，共同参与医疗过失的技术判断。n 司法鉴定人对所采用的专家意见负责。司法鉴定人对所采用的专家意见负责。北京市高级人民法院 陈特鉴定的实施鉴定的实施n （五）有下列情形之一的，鉴定人和（五）有下列情形之一的，鉴定人和 /或聘或聘请的临床专家应当回避：请的临床专家应当回避：n 1、案件当事人或当事人的近亲属的；、案件当事人或当事人的近亲属的；n 2、与案件有利害关系的；、与案件有利害关系的；n 3、担任过本案的证人、辩护人、诉讼代理、担任过本案的证人、辩护人、诉讼代理人的；人的；n 4、参与过与本案相关的过失鉴定的；、参与过与本案相关的过失鉴定的；n 5、存在可能影响公正鉴定的其它情形的、存在可能影响公正鉴定的其它情形的。北京市高级人民法院 陈特（六）鉴定机构应如实告知医患双（六）鉴定机构应如实告知医患双方当事人以下事项：方当事人以下事项：n 1、本案鉴定人员；、本案鉴定人员；n 2、本案的鉴定项目；、本案的鉴定项目；n 3、存在的鉴定风险，并签署司法鉴定风险、存在的鉴定风险，并签署司法鉴定风险提示书；提示书；n 4、用于此次鉴定的病历资料；、用于此次鉴定的病历资料；n 5、其他相关事宜，如未经尸检可能对鉴定、其他相关事宜，如未经尸检可能对鉴定的影响等。的影响等。n 上述告知事项应有医患双方代表签字为据上述告知事项应有医患双方代表签字为据。北京市高级人民法院 陈特鉴定的实施鉴定的实施n （七）鉴定机构对鉴定活动的过程和情况（七）鉴定机构对鉴定活动的过程和情况，应当制作全面、详尽的记录，备案查询，应当制作全面、详尽的记录，备案查询。n （八）有下列情形之一的，鉴定机构可以（八）有下列情形之一的，鉴定机构可以中止中止 /终止鉴定，并向委托方说明理由：终止鉴定，并向委托方说明理由：n 1、委托方要求中止、委托方要求中止 /终止鉴定的；终止鉴定的；n 2、确需补充的鉴定材料不能补充的；、确需补充的鉴定材料不能补充的；n 3、当事人、委托方不予协助致使鉴定无法、当事人、委托方不予协助致使鉴定无法进行的；进行的；北京市高级人民法院 陈特中止中止 /终止鉴定（续）终止鉴定（续）n 4、医、患任何一方对鉴定机构或司法鉴定、医、患任何一方对鉴定机构或司法鉴定人提出回避，并经委托方同意的人提出回避，并经委托方同意的 (鉴定机构鉴定机构可根据鉴定开展情况酌情收取鉴定费用可根据鉴定开展情况酌情收取鉴定费用 )；n 5、其他致使鉴定无法继续进行的事由；、其他致使鉴定无法继续进行的事由；n 6、若送鉴材料未经法庭质证，鉴定启动后、若送鉴材料未经法庭质证，鉴定启动后，医、患任何一方对鉴定资料不认可，鉴，医、患任何一方对鉴定资料不认可，鉴定机构可以中止定机构可以中止 /终止鉴定。终止鉴定。北京市高级人民法院 陈特三、鉴定依据的原则三、鉴定依据的原则n （一）医疗过失鉴定应遵循实事求是、科（一）医疗过失鉴定应遵循实事求是、科学公正、全面细致开展司法鉴定的原则，学公正、全面细致开展司法鉴定的原则，并坚持专业判断的技术原则。并坚持专业判断的技术原则。n 注意：医疗过错认定的基本原则注意：医疗过错认定的基本原则 侵权责任法侵权责任法 第第 57条：医务人员在诊疗活动条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 以当时的医疗水平来衡量医疗机构是否尽到诊以当时的医疗水平来衡量医疗机构是否尽到诊疗义务疗义务 注意义务注意义务北京市高级人民法院 陈特（二）有以下行为的，应当认定为（二）有以下行为的，应当认定为医疗过失：医疗过失：n 1、违反有关法律、法规、医疗行业规范实施医疗、违反有关法律、法规、医疗行业规范实施医疗行为的；行为的；n 2、依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗、依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注意义务；意义务；n 3、医疗机构未履行告知义务的；、医疗机构未履行告知义务的；n 4、在条件允许的情况下，未根据患者病情需要，、在条件允许的情况下，未根据患者病情需要，履行转诊等附随义务；履行转诊等附随义务；n 5、未经患者及其近亲属同意，擅自对患者进行实、未经患者及其近亲属同意，擅自对患者进行实验性医疗行为的；验性医疗行为的；n 6、未尽其他必要的注意义务的。、未尽其他必要的注意义务的。北京市高级人民法院 陈特3、具体做法、具体做法n 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员根据、证人、出席鉴定会的人员n 熟悉病历熟悉病历n 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与鉴定的人参与n 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单理由书面材料、证据目录和清单 北京市高级人民法院 陈特（三）医疗机构能够证明有下列情（三）医疗机构能够证明有下列情形之一的，不存在医疗过失：形之一的，不存在医疗过失： n 1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；取紧急医学措施造成不良后果的；n 2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；者体质特殊而发生医疗意外的； n 3、在现有医学科学技术条件下，发生无法、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；预料或者不能防范的不良后果的； n 4、无过错输血感染造成不良后果的；、无过错输血感染造成不良后果的； n 5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；n 6、因不可抗力造成不良后果的。、因不可抗力造成不良后果的。 北京市高级人民法院 陈特死亡原因分析死亡原因分析n （四）对于患者死亡的医疗纠纷案件，司（四）对于患者死亡的医疗纠纷案件，司法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：n 1、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定人亦应复查死亡原因诊断；人亦应复查死亡原因诊断；n 2、没有进行尸体解剖的案件，司法鉴定、没有进行尸体解剖的案件，司法鉴定人应根据病历资料分析患者的死亡原因；人应根据病历资料分析患者的死亡原因；北京市高级人民法院 陈特(五五 )根据医疗过失行为在导致损害后果中发生根据医疗过失行为在导致损害后果中发生的原因力大小，医疗过失参与度分为六级：的原因力大小，医疗过失参与度分为六级： n A级：损害后果完全由其他因素造成。级：损害后果完全由其他因素造成。n B级：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过级：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。失行为起轻微作用。n C级：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行级：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。为起次要作用。n D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成。造成。n E级：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因级：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。素起次要作用。n F级：损害后果完全由医疗过失行为造成。级：损害后果完全由医疗过失行为造成。北京市高级人民法院 陈特医疗过失参与度对照表医疗过失参与度对照表 划分等级划分等级 理论系数值理论系数值 责任程度责任程度 参与度系数值（参与度系数值（ %）A 0 （ %） 无无 0B 10 （ %） 轻微轻微 1 20 C 25 （ %） 次要次要 20 40 D 50 （ %） 共同共同 40 60 E 75 （ %） 主要主要 60 90 F 100 （ %） 全部全部 90 100 北京市高级人民法院 陈特其他工作其他工作n 四、其他工作四、其他工作n （一）鉴定机构出具鉴定文书后，委托方（一）鉴定机构出具鉴定文书后，委托方对鉴定有关问题提出咨询的，应当及时答对鉴定有关问题提出咨询的，应当及时答复。复。n （二）依人民法院的通知，司法鉴定人应（二）依人民法院的通知，司法鉴定人应当出庭接受质询。当出庭接受质询。北京市高级人民法院 陈特第二部分第二部分 医疗机构如何应对医疗损医疗机构如何应对医疗损害责任技术鉴定害责任技术鉴定n 一、参加司法鉴定听证会前的准备工作一、参加司法鉴定听证会前的准备工作n 1、专人负责、专人负责n 详细了解案情详细了解案情n 全面收集材料全面收集材料n 精心准备材料精心准备材料n 2、懂医的律师参与最好、懂医的律师参与最好 北京市高级人民法院 陈特4、确定参加听证会的人员。、确定参加听证会的人员。n 高度重视！高度重视！n （需了解出席听证会的专家）（需了解出席听证会的专家）n 当事医生当事医生n 科室主任（例如：产科科室主任（例如：产科 B超科）超科） n 医务处或者医患办人员医务处或者医患办人员北京市高级人民法院 陈特二、二、 司法鉴定听证会上注意事项司法鉴定听证会上注意事项n 1、鉴定会上要服从有关人员的安排，注意、鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵听证程序，不要与对方发生冲突和争吵n 尊重专家尊重专家n 3、同情患者。个人观点：不需要道歉，但、同情患者。个人观点：不需要道歉，但不能太冷漠，要注意鉴定人和专家的感情不能太冷漠，要注意鉴定人和专家的感情n 4、确定合理的参加鉴定会的人员、确定合理的参加鉴定会的人员北京市高级人民法院 陈特5、必要时要对对方的发言提出异议、必要时要对对方的发言提出异议n 采用策略性打断对方发言的方法有注意提采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果高自己发言的效果n 对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述述n 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱，对医院、医师无端指责、侮辱n 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容作出结论的内容 北京市高级人民法院 陈特三、医疗机构在面对三、医疗机构在面对 鉴定人出庭时鉴定人出庭时的注意事项的注意事项n 1、目标：找出鉴定结论作出的违法之处、矛盾之、目标：找出鉴定结论作出的违法之处、矛盾之处处n 2、医疗机构提问要点、医疗机构提问要点n 审查鉴定人的身份审查鉴定人的身份 是否鉴定人，是否专家是否鉴定人，是否专家n 鉴定的法律依据鉴定的法律依据 鉴定委托书、鉴定委托事项鉴定委托书、鉴定委托事项n 鉴定的材料审查鉴定的材料审查 所有材料是否经过法庭质证所有材料是否经过法庭质证n 内容审查内容审查 鉴定过程表述是否涵盖了鉴定提交鉴定过程表述是否涵盖了鉴定提交的所有鉴定材料，有没有未经质证的材料出现，的所有鉴定材料，有没有未经质证的材料出现，鉴定结论与委托目的是否一致鉴定结论与委托目的是否一致n 鉴定方法和鉴定依据的理论审查鉴定方法和鉴定依据的理论审查北京市高级人民法院 陈特四、四、 不利鉴定结论应对策略（不利鉴定结论应对策略（ 1）n 1、对鉴定结论的审查要点、对鉴定结论的审查要点n 最高人民法院最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定关于民事诉讼证据若干规定 第第 29条：审条：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容容n 委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容n 委托鉴定的材料委托鉴定的材料n 鉴定的依据及使用的科学技术手段鉴定的依据及使用的科学技术手段n 对鉴定过程的说明对鉴定过程的说明n 明确的鉴定结论明确的鉴定结论n 对鉴定人鉴定资格的说明对鉴定人鉴定资格的说明n 鉴定人员及鉴定机构签名盖章鉴定人员及鉴定机构签名盖章北京市高级人民法院 陈特不利鉴定结论应对策略（不利鉴定结论应对策略（ 2）n 2对方当事人自行委托鉴定的对方当事人自行委托鉴定的n 最高人民法院最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规关于民事诉讼证据若干规定定 第第 28条：一方当事人自行委托有关部条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。予准许。n 抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没有陈述意见偏信，我方没有陈述意见 北京市高级人民法院 陈特不利鉴定结论应对策略（不利鉴定结论应对策略（ 3）n 3、对其他鉴定结论、对其他鉴定结论n 最高人民法