ECMO治疗重症肺炎的护理查房

ECMO治疗重症肺炎的护理查房,体外膜肺氧合治疗（ECMO）,Extracorporeal Membrane Oxygenation,概 述,一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）,发 展 历 史,1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时1971 24岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功1975 首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功1995 新生儿ARDS应用ECMO生存率72% vs 41%2006 成人ARDS应用ECMO生存率63% vs 47%,工 作 原 理,经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。,ECMO类型,VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式,ECMO类型,VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提 供支持VV-ECMO 模式：对肺提供支持,对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择,VV ECMO：首选方法 VA ECMO缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；优点：不依赖于心功能,ECMO的抗凝,肝素的应用 活化凝血时间（ACT）：180220 s,耦合剂的使用,ECMO适应症,急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁,ECMO禁忌症,一般原则年龄70岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭中枢神经受伤,ECMO禁忌症,VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层VV-ECMO模式 心脏功能不全,ECMO治疗的并发症,1. 机械原因2. 生理原因,ECMO治疗的并发症,1. 机械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症,ECMO治疗的并发症,2. 生理原因：中枢神经系统 脑出血 脑梗死,ECMO治疗的并发症,血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血,ECMO治疗的并发症,心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞,ECMO治疗的并发症,其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调,ECMO的脱机,胸片改善、肺顺应性改善切断气流一段时间（15 mins)预想呼吸机设置 + FiO2 50% 时血气满意,ECMO的插管与拔管,ECMO的插管与拔管,VA ECMO 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管。拔管时应切开缝合血管。VV ECMO 经皮穿刺，直接拔管按压,重 症 肺 炎,概 述,肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。既可发生于社区获得性肺炎（CAP），亦可发生于医院获得性肺炎（HAP）。,重症肺炎诊断标准（第七版内科学）,主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂,重症肺炎诊断标准（第七版内科学）,次要标准：呼吸频率30次/分 氧合指数（PaO2/FiO2)250 多肺叶浸润 低体温T36 白细胞减少（WBC4109/L ） 血小板减少（血小板100109/L ）低血压：需要强力的液体复苏 意识障碍/定向障碍 氮质血症,重症肺炎诊断标准（第七版内科学）,符合1项主要标准或3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎,临 床 表 现,呼吸系统症状 （发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难）意识障碍休克肝肾功能不全,常见致病病原体,肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌,辅 助 检 查,1. 病原学血培养痰液细菌培养痰涂片染色,辅 助 检 查,血培养：发热初期采集 成人1020ml ，婴儿和儿童0.55ml 24h内采血标本3次，并在不同部位采集可提 高血培养的阳性率,辅 助 检 查,痰液细菌培养： 漱口 深咳嗽脓性痰送检气管吸引或支气管镜吸引尽快送检，不超过2h,辅 助 检 查,痰涂片染色： 痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经 验性抗生素治疗,辅 助 检 查,2. 影像学检查肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴有胸腔积液 重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院48小时 内病变扩大50%,辅 助 检 查,肺炎常见的X线表现和相关病原菌,辅 助 检 查,3. 血常规和痰液检查：细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细 胞多在80%以上，并有核左移 老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不 增高，但中性粒细胞的比率仍高 痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞,辅 助 检 查,病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高 或偏低 继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可 增高 痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染,辅 助 检 查,重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（ WBC4109 /L）或血小板减少症 （血小板100109/L ）,辅 助 检 查,4. 血气分析I型呼衰 II型呼衰,辅 助 检 查,5. 其他检查血沉增快，C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶 积分改变等提示细菌感染的变化 肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿 心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变,治 疗,抗菌药物治疗呼吸支持营养支持加强痰液引流免疫调节,治 疗,抗菌药物治疗 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心,治 疗,呼吸支持 机械通气： 无创通气 有创通气,病 例 讨 论,一 般 资 料,性别：男年龄：48岁入院日期：2010年7月29日,入院原因及主要治疗经过,患者既往体健，于2010年7月25日无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体温38.5，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活动耐力减低，无胸痛等不适。,入院原因及主要治疗经过,至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1# Qd 口服治疗，未见明显效果。患者逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。,入院原因及主要治疗经过,7月28日来我院急诊就诊，查指氧80%，收入抢救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89% ,T 37.6。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。,入院原因及主要治疗经过,经抗感染治疗后体温有所下降。患者自觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予CPAP机辅助呼吸（5cmH2O) ,SpO2: 95%左右。血气分析为I型呼吸衰竭，CT检查提示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于7月29日收入急诊综合二病房继续治疗。,入院原因及主要治疗经过,入院时 T : 36.8，P : 143次/分，R :39次/分， BP: 168/82mmHg，SpO2：90% 强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率快，律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音。,入院原因及主要治疗经过,7月30日凌晨患者突然呼吸频率增快40-50次/分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低至80% 左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式VC，潮气量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心静脉置管、持续CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。,入院原因及主要治疗经过,复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙40mg Qd 治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝功能异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功能。,入院原因及主要治疗经过,插管上机2天后患者指氧维持在90% 95%因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置吸痰。痰量中等，为黄粘痰。,入院原因及主要治疗经过,8月1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善通气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖红色粘痰，量较多。 复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养及血培养报警为革兰氏阳性球菌。,入院原因及主要治疗经过,8月2日请心外科会诊，于监护下行ECMO置入术。VV - ECMO右股静脉右颈内静脉,入院原因及主要治疗经过,应用ECMO治疗后患者指氧由术前81% 升至100%，血气分析各指标明显好转。,入院原因及主要治疗经过,应用ECMO治疗期间，每2小时监测ACT，随时调整肝素用量，保证患者ACT 维持在180200 s,ECMO治疗的护理要点,1. 生命体征的监测生命体征CVP，心输出量24h 出入量及每小时尿量,ECMO治疗的护理要点,2. 呼吸系统的监测和护理定时翻身拍背，促进痰液排出 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰定时监测血气,ECMO治疗的护理要点,3. 膜肺及管路的护理 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管 观察膜肺颜色 观察膜肺进出两端血液颜色变化,ECMO治疗的护理要点,4. 并发症的护理 出血和凝血 观察有无出血倾向 减少穿刺，延长按压时间 观察置管侧的下肢血运情况 观察循环中的凝血征象,ECMO治疗的护理要点, 感染 保护性隔离 严格无菌操作 观察伤口情况，定时换药 监测体温及血常规变化 合理使用抗生素 营养支持,ECMO治疗的护理要点, 空气栓塞 上机前检查管路，排尽空气 保证管路连接紧密，无漏气 翻身时防止管路脱开 严禁在管道上进行输液、抽血等操作,主要护理问题,1 7月30日 清理呼吸道无效与患者行气 管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有关,主要护理问题,护理措施： 在患者生命体征平稳的情况下，每2小时 协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰液 排出。 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用 化痰药物。,主要护理问题, 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 。吸痰 过程中注意监测生命体征变化，必要时可 采用密闭吸痰装置。 观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气道 冲洗后吸痰。,主要护理问题, 定时监测血气分析，密切观察患者呼吸频 率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀发 生。 评价： 8月10日 患者呼吸道分泌物能及时清除，保持呼吸道通畅,主要护理问题,2 . 8月2日 潜在的并发症：出血与应用肝素抗凝；ECMO置管创伤大有关。,主要护理问题,护理措施： 严密观察患者有无出血倾向，定时监测凝 血功能，及时调整肝素用量，避免因抗凝 过度引起的渗血。 加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液、 大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。,主要护理问题, 可通过动脉穿刺置管留取血气标本， 减少 不必要的穿刺。 进行有创操作后 ，要延长穿刺部位的按压 时间。,主要护理问题, 吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘 膜。 口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔 粘膜。 根据患者病情，遵医嘱给予血制品。,主要护理问题,评价： 8月10日 患者ACT 186195s，无出血征象,主要护理问题,3. 8月2日 有皮肤完整性受损的危险与药物镇静不能活动；受治疗限制长期平卧位，骶尾等受压部位易破损有关,主要护理问题,护理措施： 评估患者皮肤情况，建立防压疮登记表， 每班床