输血指南讲读

输血指南讲读,临床输血思路？,1：要不要输血？2：输什么？3：输多少？4：什么时候输？,输血要面临以下3个问题？,1：如何更好地把握输血指针，做到安全用血。2：如何近可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血，科学用血。3：如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血。,前 言,2006年美国麻醉医师学会(ASA)发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”(Anesthesiology 2006,105:198,以下简称指南)。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。,术前评估与准备,小组成员和ASA会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。,术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。 入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。 术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见。,红细胞输血指征,小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10 g/dl时则不必输用。至于Hb 610 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。Hb和Hct是输血指征的“眼睛”,监测和评估生命器官的氧合和灌注?,传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。（核心目标？）输注由400ml全血制备的红细胞（既为2单位的红细胞悬液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03,凝血障碍的处理,术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);(6)使用重组活化因子(ra)。这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。,1. 肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(aPTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。,止血过程,正常凝血机制,肝素,DIC与肝脏失代尝鉴别,2. 血小板输注,血小板功能正常的外科或产科病人,血小板计数如高于100109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50109 /L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于50109 /L的病人也可以进行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80109/L。如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者,也是输血小板的指征。 血小板危象 ?,血小板计数在50109100109/L之间是否需要治疗(包括预防性治疗),应该根据血小板功能是否有障碍,或有进行性出血,以及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜,以及血栓形成性血小板减少性紫癜),预防性输注血小板不仅无效也没有指征。 成人输用一个治疗量(10u)血小板,大约可提高血小板数7.510910109/L。,“内科输血指南”规定，血小板输注指征：,1、血小板计数50109/L 一般不需输注2、血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注3、血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI（校正血小板增高指数）值。为什么呢？（免疫因素与非免疫因素）,注：CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）体表面积/输入血小板总数(1011)，输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者为输注有效。例如，某病人输血小板前后计数分别为20、75109/L，体表面积为1.8m2 ，输了一治疗量血小板总数约为2.51011，那么，CCI=（75-20）1.8/2.5=39.5，因此该次输注血小板是有效的。,假性血小板减少,3. FFP输注,指南明确指出,PT、 INR、aPTT正常不是输注FFP的指征,其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍;(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时,为纠正病人继发的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗华法林治疗;(4)纠正已知的凝血因子缺乏;(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶缺乏)。指南强调,FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度,应防止滥用FFP扩容。FFP通常1015 ml/kg即可,紧急拮抗华法林58 ml/kg即足。(1新鲜与普通冰冻成分区别，如因子 ？2：血浆中凝血因子只要达到正常的30%就基本能使凝血功能正常 ,提示？）,“有据可依 有账可算”,举一个例子：如果输入24单位的浓红，所以它以含有约700毫升的血浆，按最终维持红细胞压积0.4，最终全部血容量5000毫升计算，（正常人体全血约有5000毫升，有血浆约3000毫升，）血浆中凝血因子只要达到正常的30%就基本能使凝血功能正常，所以如果是新鲜冰冻血浆全部血浆只要保持900毫升左右就可以了，按血液重新换一次来计算，血浆的缺口也就有近200血浆，所以输入1个单位血浆（250毫升）就可使凝血功能基本维持正常，况且实际情况并非是全部血容量都已置换。,4. 冷沉淀输注,出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl（国内 0.8g/l ，1g/l）不必输注冷沉淀。输注指征是:(1)有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80100 mg/dl者;(2)大量输血发生大量微血管出血的病人;(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。 纤维蛋白原浓度在100150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而定。患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150250 mg纤维蛋白原,每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。,5. 药物治疗,大出血时,文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。,6. 重组活化因子(ra),大量微血管出血中,有多个个案报告在标准治疗失败后,ra是有效的急救药物。机制：1：组织因子依赖途径2：血小板表面依赖途径价格约：7000元/支（人民币）每次2-3支,应记住：全血实际并不全,1:输全血只能补充红细胞和血浆（包括稳定的凝血因子）2:缺少血小板和不稳定的凝血因子，而且增加血液循环负荷和副反应及各种传染病等,输血不良反应包括,1. 细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在2024室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。,2. 输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应,从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因,但多数病人在96小时内可以恢复。,3. 感染性疾病 是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(West Nile)都可以使用核酸技术检出,但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。,4. 输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状,并可能将溶血反应的体征,如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因,而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。,参考中国临床输血技术规范几点意见,：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量, 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。, 手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,结语,1. ASA 2006围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范,也必须有外科医师的参与和支持,否则指南就难以贯彻执行。 2. ASA 2006输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFP输注的指征更明确、清晰,认识上也更加深入、具体,但对血小板输注还需深入研究