高血压糖尿病治疗

成人心脑血管疾病防控管 理 -高血压、糖尿病用药,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,高血压药物的分类,一线高血压药,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,血压调节因素,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,CCB,受体阻滞剂,ACEI/ARB,利尿剂,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,不同患者的优选药物,不同患者的优选药物 (二）,不同患者的优选药物 (三),高血压药物联用,联用方案的选择依据,不同作用机制互相抵消不良反应联用有协同作用患者的临床情况高血压类型临床合并症靶器官损害情况药物不良反应,推荐的联用方案一,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,理想的抗高血压治疗方案，无论肾素高低型患者均适用；单用ACEI无效的患者适用；特别适用伴心衰、冠心病和肾衰的患者；两者有协同降压作用。可互相抵消不良反应：如利尿剂对RAAS的激活，及对血钾和尿酸的影响。,推荐的联用方案二,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,最常用的联用方案：用于高血压伴糖尿病、肾病患者，有利于靶器官的保护；可减少各自的不良反应，联用安全。,推荐的联用方案三,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,可降低高血压患者脑卒中发生的风险可减轻CCB引起的踝部水肿,推荐的联用方案四,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,不同的作用机制，联用可在增加降压作用的同时，互相减少不良反应。二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消-阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。,推荐的联用方案五,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB,ACEI,ARB,受体阻滞剂,考虑到两者对糖脂代谢的影响，该方案已不作为一线用药。如果需要用，在合并糖脂代谢异常患者中推荐选用选择性受体阻滞剂，如比索洛尔。,高血压药物的联用方案,三药联用方案： 两药联合方案+第三种药物 最常用：二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂四药联用方案： 三药联合基础上加用第4种药物， 如：二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂的基础上再加用：受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂,绝对禁忌症,痛风噻嗪类利尿剂严重肾功能衰竭、高血钾保钾利尿剂、ACEI或ARBII-III度房室传导阻滞者受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB哮喘及慢性阻塞性肺病受体阻滞剂充血性心力衰竭非二氢吡啶类CCB双侧肾动脉狭窄ACEI或ARB妊娠ACEI或ARB体位性低血压受体阻滞剂,相对禁忌症,妊娠慎用噻嗪类利尿剂，引起羊水减少周围血管病、糖耐量减低或经常运动者慎用受体阻滞剂；充血性心衰慎用二氢吡啶类CCB和受体阻滞剂；快速性心律失常患者慎用二氢吡啶类CCB；使用复方制剂注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症患者不宜应用含利血平的复方制剂。,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 调脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,糖尿病的治疗,口服降糖药物分类,双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖噻唑烷二酮类药物：格列酮类药物。属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,选择口服降糖药物应注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物的选择；联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合治疗后仍不能有效的控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药物的联合治疗或单独胰岛素治疗。,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,胰岛素治疗中注意的问题,血糖“宁高勿低”的原则老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,指南：血脂指标的目标值,32,TG的目标值1.70mmol/L(l50mg/dl) HDL-C的目标值l.04mmol/L(40mg/dl),危险分层,高危：冠心病及其等危症；极高危： 急性冠脉综合征、 缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病等危症：1. 冠状动脉外动脉粥样硬化引起下列临床表现，包括缺血性脑卒中、周围动脉病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）;2:糖尿病;3:存在多种危险因素者发生冠脉事件风险与冠心病患者相同者,34,他汀类药物,35,他汀类药物的不良反应及处理,肝酶和肌酶监测：开始用药前；用药和调整剂量后48周复查；稳定后612月复查。,36,Williams B. JACC. 2005;45:813-827.,高血压合并危险因素患者10年发生心血管事件,无药物治疗，发生CVD事件的人数,加用他汀后，进一步降低CVD事件的人数,降压治疗，降低CVD事件的人数,28% 20% 50%,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,阿司匹林,作用：抑制血小板凝集、预防血栓形成。对心脑血管疾病起到二级预防作用 。患心脑血管疾病风险度较高的高血压患者和糖尿病患者，建议用阿司匹林每日75100mg治疗。,高血压患者血压水平控制在安全范围(血压160/100mmHg)后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应。凝血功能障碍者避免使用，溃疡、哮喘及孕妇不宜使用。,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,心脑血管疾病高危病人的联合用药方案,降压药物、降脂药物及阿司匹林的联合使用的安全性及有效性已得到国内外的广泛认可几种药物的联合使用大大提高了药物疗效，研究表明，联用降压、降脂和阿司匹林能够有效的预防心血管事件的发生。心脑血管高危人群联合用药可有效降低6-7mmHg收缩压，即降低50-75%的心脑血管疾病患病风险。另有研究表明联合使用降压药、降脂药和阿司匹林能够降低80%的心脑血管血管事件发生,原发性高血压患者,若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗降压治疗：小剂量开始，合理联合，24小时平稳降压，个体化治疗。ACEI/ARB+ CCBACEI/ARB+ 利尿剂CCB + 利尿剂受体阻滞剂 + CCB受体阻滞剂 +利尿剂降脂药 辛伐他汀 20 mg/d抗血小板凝集药物：阿司匹林 75 mg/d注:有心肌梗死的病人首推BB，有糖尿病的患者不推荐使用BB,2型糖尿病患者,若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗降压药物：推荐以下1-2种降压药物，首选ACEi或ARB，不推荐受体阻滞剂，每日一次。降压药联合方案：ACEi/ARB+CCBACEi/ARB+利尿剂CCB+利尿剂降脂药：辛伐他汀 20 mg/d抗血小板凝集药：阿司匹林 75 mg/d降糖治疗：第一步：二甲双胍0.5g qd 两周 0.5 bid两周(最大剂量2g/d）第二步：磺脲类，小剂量起，逐步追加到耐受量或最大剂量。不能控制：改用胰岛素。使用前的评估和宣教。,已用药病人的药物调整,原则上使用推荐药物。如现用药物效果较好或者患者不愿意更换药物，可以在现用药物基础上进行调整。如患者已使用一种降压药物，可增加一种降压药，并加开降脂药和阿司匹林。,治疗目标,转 诊,高血压患者转诊以下情况需转诊至上级医院,严重高血压（收缩压200 mmHg 或舒张压120 mmHg）舒张压60 mmHg孕妇或准备怀孕的病人胸痛和呼吸困难（心绞痛、心脏病发作或心力衰竭）吐词不清，半身不遂（中风、一过性脑缺血发作）步行时小腿疼痛（外周血管性疾病）视力减退（视网膜病变、白内障）手脚针刺感、麻木（神经病变）尿蛋白试纸检查阳性（肾脏病变）；出现2次或以上的蛋白尿镜下血尿或铁锈色血肌酸酐大于1.8mg/dL (160uMol/L) 或与既往肌酸酐值比较增加10或肾小球滤过率下降，小于60 mls/min/1.73 m2两种降血压药物无法达到目标血压。,糖尿病患者转诊以下情况需转诊至上级医院,怀孕神志变化伴有血糖过高或过低(20mmol/l)尽管已给与最大可能性的治疗，但血压仍200/120mmHg 胸痛和呼吸困难（心绞痛、心脏病或心力衰竭） 言语不清，半身不遂（中风/一过性缺血性发作） 步行时小腿疼痛（外周血管疾病） 严重的小腿溃疡和或感染视力减弱（视网膜病变、白内障）手脚针刺感、麻木 尿试纸检测阳性:镜下血尿（一旦感染被排除）或铁锈色;2次或以上蛋白尿;血酮+血清肌酐1.8mg/dL (160umol/L)或与既往的测试值相比，上升超过10%或肾小球滤过率小于 60ml/min/1.73m2（提示肾脏疾病），停止口服二甲双胍,病情稳定后转回乡镇卫生院管理,不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物 降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育,内 容,健康教育风险度,为提高病人的依从性，需要医生对入选病人进行以下健康教育：您被筛查为高风险人群，高风险人群意味着10年患冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的风险20%，即每10个人中至少有2个人患病，您很可能是其中一个。冠心病、脑卒中等是高死亡高致残的疾病，一旦患上这类疾病，不仅是您自己更是您家庭的灾难。我们进行早期的筛查正是了避免这种灾难的发生。您之所以被筛查为高危人群与您血压或血糖偏高或是血脂高于正常有关，也与您的生活方式有很大关系（比如吸烟、过量饮酒或是高盐高油等）。这些因素像一股推力，将您越来越推向心血管疾病的悬崖。预防性的服用药物和改变不良的生活方式是减少这种推力的最佳办法。如果您仍坚持不服用药物或改变您的不良生活方式，那么您在未来10年发生心血管事件的风险将进一步加大，甚至可能威胁到您的生命。,健康教育高血压病人,高血压是一种需要长期管理的疾病，可以通过药物治疗和生活方式的调整来治疗高血压不会传染关键是健康的饮食、增加体育锻炼、不吸烟、少饮酒如果不治疗高血压，它可能引起中风、心脏病发作、视力问题，血管疾病，肾脏衰竭甚至死亡糖尿病和高血压是互相联系影响的疾病糖尿病病人可能会同时发生高血压，反之亦然，尤其是体重超重者,健康教育糖尿病人,糖尿病是因为缺乏胰岛素的分泌，机体不能正确地消耗我们所食用的食物，尤其是糖类时发生的治疗是终生的糖尿病不是传染病血糖控制的关键是健康的饮食和增加体育锻炼如果血糖不能被控制，它可能会引起失明、肾脏衰竭、心脏疾病、中风、血管疾病、阳痿和足部溃疡糖尿病和