诊断学绪论及问诊

1,诊 断 学 重庆医科大学第二临床学院李兴升,2,诊 断 学,是衔接基础医学与临床医学的学科 桥梁作用,是一座连接基础医学与临床医学的桥梁,3,是打开临床医学大门的一把钥匙,4,诊断学 (diagnostics) 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科,诊断学的基本概念,5,做好正确的诊断的条件,必须具备为患者解除疾苦发掘致病原因的意志和愿望必须具备精深的基础与临床医学知识必须具备良好的临床技能和丰富的实践经验 三者相辅相成，缺一不可,6,诊断学的重要性,（How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具 明确高新医疗设备与临床技能的关系,7,一、诊断学的内容,病史采集(history taking) 即问诊 (inquiry) 症状和体征(symptom and sign) 体格检查(physical examination) 实验室检查(laboratory examination) 辅助检查(assistant examination),8,是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程,诊治经过，以往健康情况等。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断(primary diagnosis),1问诊(inquiry),9,2症状(symptom)和体征(sign),症状 是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等,10,体征 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变 肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿大、下肢水肿 症状和体征二者可单独出现或同时存在 体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用,11,3体格检查(physical examination),是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法,14,4实验室检查(laboratory examination),通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料,15,5辅助检查(assistant examination),如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、 X 线、CT、MR、ECT等 辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作用,16,二、诊断学的学习要领,1. 首先要明确诊断学的任务 了解如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征,17,2. 学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索 问诊与体格检查是两项必须掌握的基本诊断方法,二、诊断学的学习要领,18,3. 大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维,二、诊断学的学习要领,19,4. 从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端,二、诊断学的学习要领,20,三、建立和完善正确的诊断思维,一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维,21,面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。系统评价（systematic review）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据,三、建立和完善正确的诊断思维,22,正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断,三、建立和完善正确的诊断思维,23,四.学习诊断学的要求,学会问诊，能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临意义 掌握系统的体查方法，能以规范化手法进行系统、 全面、重点、有序地体格检查,24,四.学习诊断学的要求,掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊断。了解超声波检查的临床应用及临床意义 能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要求的完整病历 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断,如何作出完整的诊断,内容,意义,例1,例2,胆囊结石伴慢性胆囊炎,分析资料,判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择12个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断,27,1.祖国医学2.西方医学3.近代医学,诊断学发展简史,医学模式转变循证医学Evidence-based medicine EBM,28,强调以人为本，顺应医学模式的改变，注重本 课程与人文科学，精神心理学科的融通 更新教学观念，改进教学手段贯彻以学生为中 心，教师为主导的教学理念，尝试多元化教学 加强实践，注重技能，注重临床能力的评估， 确保教学质量,诊断学发展方向,29,强调循证医学的理念，拓展临床诊断的视野， 对诊断性试验应注重客观的循证分析结果和真实 性评价 注重学以致用，学用结合，不断加强诊断步骤 科临床思维的训练，将所学的方法，技能与患者 的临床实际紧密结合，解决临床问题,诊断学发展方向,30,问诊(inquiry),31,问 诊,问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧,32,A、问诊的重要性,医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功,33,常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别 在某些疾病，或是疾病的早期 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在 于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机,A、问诊的重要性,34,B、问诊的内容,1、一般项目 （general data） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review of systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history）,35,1. 一般项目(general data),姓名 民族 职业 性别 婚姻 入院日期 年龄 住址 记录日期 籍贯/出生地 工作单位 病史陈述者及可靠程度, 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄,36,提示 （1）婚姻：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病 婚姻及职业还可在个人史中穿插询问,37,2. 主诉(chief complaints),为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征， 也就是本次就诊最主要的原因 应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索,38,注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后气促 年，加剧 月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致,39,3.现病史 (history of present illness),是病史中的主体部分，最主要的部分。 它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过,40,（三）现病史（History of present illness, HPI）,疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素,即疾病的全过程，是病史的主体,41,（1）起病情况与患病的时间 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用,42,起病情况 急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔 缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,43,患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录,44,（2）主要症状的特点,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助,主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 右下腹痛阑尾炎 性质：灼痛（胃炎）、 胀痛（肝）、 隐痛（胃溃疡）、绞痛（心、肾结石）持续时间：阵发（心绞痛） 持续（肝炎，脓肿）, 有无放射：胆囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢） 程度： 轻（胃炎） 剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素： 胃溃疡寒冷，刺激食物加重（进食后痛） 十二指肠溃疡进食缓解（饥饿痛或夜间痛）,47,（3）病因与诱因,问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施,48,病因与诱因：,发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，起居饮食根据不同疾病判断： 上感、肺炎病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,49,（4）病情的发展与演变,包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛频率增加，时间延长 AMI 下肢浮肿全身浮肿腹水 是否有新症状的出现： 慢性咳嗽(COPD)胸痛自发性气胸 浮肿少尿无尿肾衰,50,（5）伴随症状,主要症状以外的症状 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义, 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛 伴黑便：溃疡出血 伴发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜,52,（6）诊治经过,发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 仅供参考，不可照搬原诊断,53,（7）病程中的一般情况 患病以来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重： 尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考： 重症陪护，采取何种饮食,54,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述,55,举 例,医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右下胸疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,56,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周，无效,主要症状可用图示说明,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,59,4.既往史(past history),包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病 居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等 记录顺序一般按年月的先后排列,60,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚,61,5.系统回顾(review of systems),是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现病史或既往史中, 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 内分泌、运动、神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中 以往出现的症状，记述时间、经过,1头颅五官 2呼吸系统 3心血管系统 4消化系统 5泌尿生殖系统,6. 内分泌系统与代谢 7造血系统8肌肉与骨关节系统9神经系统 10精神状态,64,6.个人史(personal history),社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方 病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等 职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间,习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等 冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等,66,7.婚姻史(marrital history),未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、夫妻关 系等,67,8. 月经史(menstrual history)和 生育史 (childbearing history),月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期(1ast menstrual period，LMP)，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：,初潮年龄,LMP或绝经年龄,14,1992年1月8日(或48岁),36天,2832天,行经期,月经周期(天),妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，早产、死产、手术产、难产及病情、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病,69,9.家族史(family history),特别应注意是否有与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等 (忌问：有遗传病吗) 。父母（健在, 患病, 已故, 死因 ）,兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图,70,C、问诊的方法与技巧-1,从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体 语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求 尽自己的所能 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问 避免暗示性提问和逼问,71,C、问诊的方法与技巧-2,避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应 对医学术语作必要的解释注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况,72,(一)缄默与忧伤 可能由于疾病使患者的情绪难以控制 医生所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心 也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦 因询问者用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免,特殊情况的问诊技巧,73,(二)焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质，给予宽慰和保证。但应注意分寸，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式。,特殊情况的问诊技巧,74,(三)多话与唠叨 应注意以下技巧： 提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容时， 巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔 逸或混乱的情况。,特殊情况的问诊技巧,75,(四)愤怒与敌意 患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，或由于医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人,特殊情况的问诊技巧,76,(五)多种症状并存 有的患者似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查,特殊情况的问诊技巧,77,(六) 文化程度低下或语言障碍 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实,特殊情况的问诊技巧,78,(七)重危、晚期患者 重危患者需要高度浓缩的病史及体检，并可同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解、等待。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，再详细询问病史。,特殊情况的问诊技巧,临危晚期患者每因治疗无望有拒绝、孤独、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应 亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而丰富的信息,特殊情况的问诊技巧,80,(八)残疾