生命伦理学

1,欢 迎 走 进 伦 理 课 堂 ！,2,案 例,特丽夏沃（Terri Schiavo）（19632005），是美国佛罗里达州圣波得堡一名妇女。 1990年2月25日，特丽因体内钾失衡，心脏停止跳动，导致脑缺氧，成为永久性植物人。1990 2005年，这十五年中一直靠一根进食管维持生存。,3,1998年，其丈夫向地方法院提出诉讼，要求拔除进食管，2001年4月24日，法院下令拔管，因特丽父母反对，又重新插管。2003年10月15日，法院再次下令拔管，后因佛罗里达州州长杰布布什干预，又插管。2005年3月18日，特丽被第3次拔管后，国会参众两院通过紧急法案，布什总统连夜签署插管命令，试图“挽救”特丽的生命，但法院坚持原判，特丽终于结束了长达15年的植物人生命。,4,生存，还是死亡？,什么是生命？生命从什么时候开始？什么是死亡？怎样看待植物人？人有生存的权利，有没有选择死亡时间和死亡方式的权利？,5,我们提倡敬老爱老，人人希望延年益寿，长命百岁，安乐死应该合法化吗？什么情况下可实施安乐死？我们提倡优生优育，能否“设计婴儿”避免有严重缺陷的新生儿出生？非/不婚妇女可否使用人类辅助生殖技术？,6,选择养育一个自己的克隆孩子而不是无奈地去领养一个他人的孩子，可以吗？哪一种更符合人性？等待移植的人那么多，这个器官分配给谁更合理？,7,第一讲 导 论,8,背 景,在20世纪50年代之前，延长寿命就是对病人最大的善。二战后，延长寿命已不是难事，人们的观念也随之改变，亦即延长寿命并不是唯一追求的目标。生命质量是人们所重视的主要内容，尤其表现为病人的意愿是否得到尊重。,9,一、 生命伦理学的发展简史,自从20世纪五、六十年代起，伴随着新科技的问世和文化及观念的改变，人们重新对生与死、对疼痛的忍受、对自己生命的权利、对他人和社会的义务等进行思考，于是产生了一个全新的领域生命伦理学。,10,（一）酝酿形成阶段（20世纪60-70年代）1971年冯波特(van Pansselar Potter)在他的生命伦理学：通往未来的桥梁首创bioethics一词。,11,1969年美国纽约建立了一个社会、伦理学和生命科学研究所海斯汀中心(The Hastings Center)。1971年该中心出版了双月刊海斯汀中心报道(The Hastings Center Report)。同年在美国华盛顿乔治敦大学建立了肯尼迪伦理学研究所(Kennedy Institute of Ethics)。1975年医学哲学杂志)(The Journal of Medicine and Philosophy)创刊。,12,（二）学科成熟阶段（20世纪80年代）1978年肯尼迪伦理学研究所组织编写的四卷本(生命伦理学百科全书(Encyclopedia of Bioethics)出版。,13,生命伦理学定义,对生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为。 生命伦理学百科全书主编 Warren Reich（1978）,14,运用伦理学的理论和方法，在跨学科、跨文化的情境中，对生命科学（研究生命体和生命过程）和医疗保健（对人类疾病的治疗和预防及对健康的维护和促进）的伦理学问题，包括决定、行动、政策、法律，进行系统研究。是一门边缘学科、交叉学科。,邱仁宗（2003）,15, 简单地说，生命伦理学是对当代生命科学和技术成就应用进程中迫切需要解决的新课题所作伦理研究的学科。,16,（三） 全民参与和政府介入阶段生命伦理学作为一种社会文化运动的形成美国成立总统伦理顾问委员会，随后欧州议会及联合国一些组织也成立相应的组织国家总统、议会和联合国直接过问克隆人、胚胎干细胞研究从单一的学术和医学领域迈向与国家的发展政策相结合不仅是医学界、哲学界，同时法学界、政界、宗教界多方参与，甚至成为全民餐桌上谈话课题,17,我国生命伦理学研究,20世纪80年代为研究起步阶段（汉中的安乐死案件和上海的人工授精案件为标志） 2000年8月我国卫生部成立了“医学伦理学专家委员会” 2002年8月在北京举办了首次生命伦理学研修班。2004年9月在上海交大举办了生命伦理学教学大纲的研讨会至此，陆续有医院成立伦理委员会，大学成立生命伦理研究中心、开设生命伦理学公共课,18,（四）生命伦理学的未来,Daniel Wikler 在第三次国家生命伦理学会议上的主题报告生命伦理学家和社会责任中提出：应把生命伦理学理解为这样的一个学科：它给持有各种观点的所有学者提供了场所。生命伦理学是一个新领域，它还只是一个开始，有待于更准确地定义它和挖掘研究方法。对于生命伦理学的未来，Gillon认为：虽然说很难对生命伦理学的未来进行预测，但有一点是可以明确的，即生命伦理学将继续为更多的人们提供平等参与的舞台。,19,二、生命伦理学研究范围,所有卫生专业提出的问题，即医学伦理学。生物医学和行为研究，包括治疗与人体实验伦理。广泛的社会问题，如环境伦理学、人口伦理学。动物和植物的生命问题，如动物实验伦理和生态伦理学。,20,三、生命伦理学基本原则,生命价值原则最基本原则尊重他人的生命和尊重生命价值生的权利是人的最基本权利尊重生命在于接受生命，应维护人的生存权利。尊重生命还在于接受死亡，意味着对生命质量极低的，社会为维持其生存花代价太高的生命不应承担特殊救治的义务。严重残废新生儿的处置患绝症又进入临床死亡状态的患者等。,21,尊重与自主原则尊重是指医务人员应尊重患者的人格、权利和患者的自主性。尊重患者的人格，知情同意（信息告知、信息理解）尊重患者的自主选择权，指拥有自己决定的权利（自由同意、同意能力） 尊重患者的隐私权（保守患者医密，保护患者隐私）,22,有利与无伤原则有利：指医务人员在实施医疗行为时要以维护患者利益为前提，有利就是行为能够带来利益与好处。无伤：是指在诊治过程中不使患者的身心受到损伤。提供最优化服务：受益最大化、伤害最小化前提条件：医德审慎与胆识,23,公正原则指医务人员公平、正直地对待每一位患者的伦理要求。公正含义是公允、正义、不偏私。医患交往公正、医药卫生资源分配公正。,24,链接,原则的冲突与协调在一个多元化的世界中，道德争论有时是不同的道德前提、不同的道德价值观之间的争论。普世伦理全球生命伦理是否可能？值得期待，但为时尚早。在同一道德前提下，当原则间产生冲突时，以不违背最根本义务为前提。如，当保密义务与生命权和不伤害等其他义务发生冲突时，保密义务要让位给其他义务。,。,25,四、伦理讨论举例,26,案 例,2012年9月7日，湖南衡阳江口镇，学生家长们聚在一起打听关于试验的事。黄玉浩 摄,“我们被蒙蔽了。”9月7日下午，湖南省疾控中心主任李俊华摊开双手一脸无奈：“我们组织承办的国家级试验被混入了另一个试验，我们省、市、县三级疾控部门竟然毫不知情”。,27,问题：,在人群中进行流行病学检查或人体研究，知情同意是必须进行的吗？,28,伦理分析：,知情同意是绝对必要的。（可以促进个人的自主性，保护病人和受试者，避免欺骗和强迫，鼓励医务人员自律，可以促进做出合乎理性的决策。）知情同意与自主性的条件：信息告知、信息理解、自由同意、同意能力。,29,案 例,一位妇女度完假回家，被一男子杀害。这位男子曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向他或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病医院，但没有成功。该妇女被该男子杀害。,30,问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告诉该女子，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会置该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密、告知妇女？,31,伦理分析：,在医患关系中病人的病情以及与此相关的个人信息应属于保密范围。但当为病人保密1、会给病人带来不利或伤害时2、会给他人带来不利或伤害时3、会给社会带来不利或伤害时当保密义务与其他义务发生冲突时，若后一义务更为重要则有时保密义务要让位给其他义务，尤其是尊重生命价值和不伤害他人的义务。,32,案例,一位男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。,33,问题：医生该怎么办?如果听从病人意见，她的女友就可能感染上艾滋病病毒?如果将此结果告知他女友，是否违反保密原则?,34,案例,一位女病人去某医院妇产科做遗传咨询。因该产妇家庭内有人耳聋，她向医生咨询她怀孕的一男一女的孪生孩子有无耳聋的可能。医生作了检查后，在她病历上写了“可以生”。分娩后产妇发现她的两个孩子均为耳聋，于是将医生告上法庭，要求巨额索赔费。,(AR/AD/XD/XR)50%,35,问题：这位医生遇到要求预测所怀孩子出生后会不会耳聋的病人应该怎么办?她在病人病历上写上“可以生”是否合适?,36,案例,一天临下班，护士将一位3岁大的小女孩带来，据孩子的父母讲，孩子身体不错，经常吃些爆米花、花生、瓜子等。那天回家时发现女儿不停的咳嗽，父母给她服用止咳药收效不大。后来，不治一家诊所，医生说，“感冒”了，打了点滴，但女孩咳嗽更厉害了。,37,经过体验、验血、拍片，当班医生没有发现什么大问题，便嘱咐带点药回去观察，不料想刚走不久，这家人又心急火燎地回来了，孩子咳得剧烈，脸憋得通红。医生又换个角度拍了一张片子，耳鼻喉科会诊检查，心肺、咽喉正常。此后，孩子规律地突然发作，持续一会儿又嘎然而止。,38,医生带她直奔放射科，作X光透视，荧光屏上，刹那间，医生发现她的气管里有一个约一厘米长的东西，随着呼吸游动气管异物。经耳鼻喉科大夫用支气管纤维镜将其取出来一看，竟是一枚被黏液泡涨了的瓜子壳。,39,伦理分析,有利与无伤原则前提条件：医德审慎与胆识审慎：指人们在行为之前的周密思考与行为过程中的谨慎认真。医德审慎是指医务人员为患者服务过程中高度负责，谨言慎行。体现在医疗作风上则为严谨、周密、准确、无误。医德胆识：指医务人员在能够有所作为的时候、必须有所作为的时候，能为患预见到风险，承担风险，并善于化解风险。辩证关系：胆愈大而心愈细，知愈圆而行愈方。,40,案例,某女， 40岁，其父死于亨廷顿病。遗传检查发现她也携带有亨廷顿病的基因突变。因此她的丈夫同她离了婚。她要求给她两个儿子(分别12和10岁)进行检测。并表示因经济条件差，她只能让正常的那个孩子上学。,AD,41,伦理分析,这种情况下遗传检测的结果对两个未成年孩了的命运有太大的影响，他们长大以后未必会同意进行这样的检查，为保护未成年人将来的自主权，医生应拒绝进行这样的检查，同时对母亲详细解释。一般认为对一些成年人发作的疾病，除非能采取有效的干预措施，不应对18岁以下的儿童实施有关检查。,42,案例,某女有家族遗传病史，和其丈夫及3个孩子来咨询。DNA指纹图分析发现她的3个孩于并不是该病基因的携带者，且第三个孩子的生物学上的父亲明显不是该女士的丈夫。在单独和该女士交流后，她要求不要把这个结果告诉家人。医生遵从了她的意见，通知其家人这3个孩子不携带该基因。,43,伦理分析,亲子鉴定的结论是遗传学检查中常发生的事，应在检查前向咨询人解释清楚。为了使这种对个人和家庭造成的伤害最小化，应尊重母亲的意见。另除非涉及司法问题，一般不进行单纯的亲子鉴定。,44,五、教学内容,安乐死与临终关怀,干细胞与应用伦理,1,2,3,4,生殖健康与伦理,导论、人体试验,5,6,生态伦理,7,8,器官移植伦理,基因工程应用伦理,公共卫生伦理,45,一、撰写综述论文一篇（一）选题范围（可从下列相关内容中任选其一）（二）格式要求：1 篇幅：A4纸三张（可选正反面打印）2 编排格式：（1）标题（2）学生标识：公选课班内学号，总学号，专业，班级，姓名（3）摘要：300字左右（4）正文：5号字体，1.25行距（5）参考文献（至少10篇文献目录，格式见举例）如：1杨雪琴,李雁.基因治疗中非病毒载体研究进展.武汉大学学报(医学版),2008,29(2):279-282二、翻译综述论文一篇1篇幅：原文（除去图表之外）文字部分至少长56页2装订：按翻译稿、原文先后排序后装订。三、讨论1 辩论标题：在讲课内容范围内自选其一。2 内容记录：正反方观点各自的论点与论据3 篇幅：A4纸三张左右。,考核,46,六、人体研究伦理,47,案 例,20世纪60年代在欧美发放试验药物“反应停”(Thalidomide)，由于没有做相应的动物致畸实验而直接让人服用，导致许多孕妇在怀孕早期服用该药后产出严重畸形的婴儿，这些婴儿状似海豹，长着鳍状肢。,48,49,50,链接早孕反应,停经6-12周人绒毛膜促性腺激素（hCG）、 胃酸分泌， 胃排空时间 消化酶的活性，减少胃肠蠕动出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状。最典型的表现是晨吐，持续一段时间后会自然消失。,51,“反应停” 灾难始末,“20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮、Thalidomide）。1957年首次被用处方。到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000 1.2万名婴儿已经受害。, 致畸敏感度高， 致畸敏感度低致畸敏感期 第3-8周; 器官原基 正在发生，因而最易受到致畸因子的干扰,外生殖器,腭,牙,唇,下肢,耳,眼,心脏,中枢神经系统,胚胎发育时期（周，受精龄）,上肢,53,案 例,2001年，在美国霍普金斯大学一项药物人体实验中，一位参与实验的女青年志愿者，在吸入一种叫六甲铵(hexa-methonium)的试验药物后几个星期，便因肺衰竭、双肾功能严重受损而死亡。调查发现，研究者使用的试验药物尚未被食品与药检局(FDA)批准用于人体，只是被贴上标签及仅限在实验室中试验。,54,伦理分析,任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验。,55,历史悲剧人体研究的非人道行径,56,化学毒气研究,第二次世界大战结束后不久，美国6万名现役军人并非自愿地参与了接触化学战用毒气(芥子气和刘易士毒气)的试验。至少有4万军人在野地试验和试验舱内接触了高浓度的毒气。自1945年以来，日军遗留的化学武器已造成我国公民伤害事件上千起，受害者已超过2000人。 1997年正式生效的关于禁止发展、生产、储存和使用化学武器及销毁此种武器的公约规定，日本有义务在2007年4月前彻底销毁所有遗弃在华化学武器。,57,辐射研究,1945年美国政府支持的人体辐射反应研究于1993年曝光。19451947年，一项研究在18人身上进行，以确定在注射高剂量的钚(Pu)后在体贮留的时间有多长。后果:18人全患上致命绝症。,58,原子能的军事机密排除了知情同意(没有告诉受试者注射的是放射性钚，而只是告诉他们注射了一种“产品”)。另外,在麻省一家机构里给弱智少年小剂量的放射性铁和钙，看身体吸收这些物质的情况。而对他们的家长只是说参加一项“营养试验”。后续报道:1994年克林顿总统任命一个专家组对辐射试验进行调查，并根据调查结果向受害者进行道歉和赔偿。,59,瘟疫实验,在1940-1945年期间，日军在中国东北哈尔滨设立731部队，利用从附近抓来的村民和船上运来的战犯进行活体实验，以检测炭疽、伤寒、霍乱、痢疾等致命的细菌的效能。在中国长春、牡丹江、南京等地5次散布瘟疫：每次有意散布完瘟疫后，在该地区附近设立一家貌似诊所的机构。当那些染上瘟疫的中国人前去寻求“治疗”时，日军研究人员便会进行活体解剖，以观察病菌对人体器官的影响。据估计，期间，至少有5,000至6,000人死于该细菌战计划。,60,冷冻实验,由于预见和苏联的战争不可避免，日本人希望为寒冷气候条件做准备。了解冷冻对人的影响，并希望找到治疗办法。战犯被拉到零度以下的室外，赤身露体地绑起来，用棍子不停地猛击其四肢，以观察手脚何时才彻底冻起