腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及腔镜系统维护

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及腔镜系统维护,前 言,子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于3050岁的妇女，发生率为2030%。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，因此在临床应用越来越广泛。,1,3,4,5,目录 CONTENTS,2,子宫壁的组织结构及血液供应,1、子宫壁的组织结构：子宫壁的外层为浆膜层，中层为子宫肌层，子宫内层为粘膜层。2、子宫壁的血液供应：子宫壁血液主要由子宫动脉的分支提供（子宫动脉是髂内动脉前干的主要分支），其分支汇集成的毛细血管汇入小静脉，穿越子宫肌层，汇合成子宫静脉。,子宫肌瘤的划分,（1）肌壁间肌瘤（2）浆膜下肌瘤（3）阔韧带内肌瘤（4）粘膜下肌瘤（5）子宫颈肌瘤,带蒂的肌瘤,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,卵巢,粘膜下肌瘤,子宫,宫颈,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适应症,年龄在45岁以下，或年龄45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10cm，带蒂肌瘤最为适宜单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径4cm，最大直径10cm多发肌瘤者肌瘤数目10个术前已经排除肌瘤恶变可能,巡回护士的配合,1、术前评估：核对病人信息，了解患者紧张的心理状态，给予精神上的支持、安慰，满足患者需求。巡回护士边为患者盖好棉被，边和患者沟通交流。2、建立静脉通路：在患者右上肢开放静脉通路，双上肢贴于身侧，并妥善固定。,巡回护士的配合,3、准备仪器设备：检查腔镜系统、电外科、肌瘤粉碎机等设备处于备用状态，并确保CO2气源供应正常。,巡回护士的配合,4、安置改良截石位：在患者清醒状态下安置。臀缘距床体板下缘510cm即可支腿架与手术床固定座近乎平行支腿架高度高于手术床平面4-5CM小腿肌肉丰满处放于托腿板上大腿平面与腹部平面（腹股沟）夹角150 ，髋关节外展50询问病人感觉,摆放改良截石位,目测法： 会阴部手术时，病人骶尾部超过床体板下缘10cm 腹部手术时，仅需举子宫辅助手术时，病人骶尾部超过床体板下缘5cm,摆放改良截石位,行会阴部手术时，卸掉腿板,摆放改良截石位,非会阴部手术，只需举宫辅助，两侧腿板向下向两侧分开即可,摆放改良截石位,目测法： 调节手术床的腿板，两腿之间的角度在60 90之间，腘窝屈曲的角度在90 170之间；向两侧分开，满足一人座位即可 外展、外旋过度可致坐骨神经损伤和股神经损伤,摆放改良截石位,提示：（1）特殊情况：老年患者、膝关节畸形的患者，要顺其膝关节自然屈曲的角度调节两腿之间的夹角，尽量不影响手术操作，询问病人是否感觉舒适。（2）术前截石位摆放完成后，如手术医生还未到达，先将患者的双腿放平于床体腿板上，待麻醉开始时再将双腿重新放置在腿架上，再次询问患者双腿在腿板上的舒适情况。关注臀缘距床体板下缘的距离是否在510cm范围内。,巡回护士的配合,5、放置肩挡板：以肩峰为支点放置双肩挡板。挡板中部放置于肩峰处挡板与肩部皮肤接触处用凝胶垫保护，松紧适宜挡板与头颈部之间用软布垫保护，使头颈部保持中立防止病人头颈部侧倒于肩挡板上压迫耳大神经和牵拉臂丛神经。,巡回护士的配合,6、保护眼睛：在麻醉师插管完成后进行。眼睑闭合的患者，在眼部覆盖盐水纱布或3L粘贴手术巾；眼球外露，眼睑不能闭合的患者，先辅助其眼睑闭合，再覆盖3L粘贴手术巾。7、贴负极板：手术开始前，共同清点手术器械台上所有用物，并检查其性能和完整性，正确贴电刀负极板。,巡回护士的配合,8、留置导尿管、协助消毒、铺单：必须先留置导尿管，再将气腹针刺入腹腔内，防止气腹针尖端损伤充盈的膀胱。9、制造气腹：气腹针确定进入腹腔后，打开气腹机开关，调节CO2压力为1214mmHg，流量由小逐渐到大。同时调节手术床至头低脚高30。,巡回护士的配合,10、做好环境和人员的管理：监督手术人员的无菌操作；静脉通路管理；观察肢体受压情况；患者颈部、上胸部有无皮下气肿的发生；供应手术台上所需用物；对术中设备出现的问题，及时进行检查和调整，确保手术顺利进行。11、引流管放入腹腔内后，调节手术床至患者恢复平卧位。,巡回护士的配合,12、安全核查，带齐所有资料及物品，与麻醉医生共同护送患者到苏醒室并与苏醒室人员认真交接。13、与手术医生共同确认标本并置于标本柜内，认真进行标本登记。,巡回护士的配合,14、手术结束后护理：（1）逐侧放平患者的双下肢，禁止同时放平（2）检查患者有无皮下气肿的发生，有无眼睑水肿（3）按摩四肢、肩部等受压处，特别是腘窝处要多拍揉几下，以放松受压部位；环形按摩眼轮四周，促进血液循环,洗手护士的配合,（一）物品准备： 1、一般物品准备： 敷料、一次性用物、腹腔镜包、腔镜器械 2、特殊仪器设备： 肌瘤粉碎机、腹腔镜系统,洗手护士的配合,（二）手术步骤：1、术前准备（1）检查器械和敷料的灭菌日期，提前30min洗手；与巡回护士共同清点手术台上所有用物，检查所有器械的功能和完整性：分离钳的外包皮有无破损，穿刺器有无破裂；检查镜头、导线及电极插头有无破损、划痕和裂缝。（2）20ml注射器内抽吸垂体后叶素稀释液。,洗手护士的配合,2、协助消毒、铺单、留置导尿管。3、连接设备及管道：将所有管、线固定，松紧以管、线能上下移动又不脱落为宜，并且手术台上要预留足够的长度，艾丽斯钳固定在大单上。所有管、线全部连接完成后，才能打开各仪器开关。,洗手护士的配合,4、建立气腹、剔除瘤体：递腔镜长针头及垂体后叶素稀释液注入子宫肌壁间，用电钩在肌瘤隆起部分切开子宫肌壁层，有齿抓钳钳夹子宫肌层边缘，剥离棒钝性剥离子宫肌瘤从子宫肌层中分离出来，吸引器吸净血液；倒刺线缝合子宫创面。5、粉碎瘤体取出：在左下腹穿刺孔内置入肌瘤粉碎装置及大抓钳，连接粉碎机，粉碎瘤体，取出。,洗手护士的配合,6、冲洗并放置引流管：用碘伏稀释液（0.9%氯化钠注射液500ml加入50ml碘伏液）冲洗子宫缝合创面及盆腔；置引流管于子宫直肠窝，用止血钳钳夹腹壁外露的引流管（防止CO2气体溢出腹腔）；待腹腔内CO2气体完全放出后，再松开钳夹引流管的止血钳，连接负压引流球。,洗手护士的配合,7、再次共同清点手术台上所有物品。8、关腹壁切口：用酒精棉球消毒腹壁切口，逐层缝合切口；再次消毒切口，并用敷贴覆盖。9、手术结束：整理器械，离开手术间前再次清点数目，防止丢失，并严格按规范做好腔镜器械的清洗灭菌。,头低脚高截石位的常见并发症,神经损伤（臂丛神经、下肢神经损伤） 眼结膜干燥、眼睑充血和水肿 皮肤完整性受损 深静脉血栓形成 肩部疼痛 皮下气肿,1、神经损伤,1、神经损伤：与头低脚高截石位和肢体受压、牵拉有关（1）臂丛神经损伤包括：腋神经、桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经（2）下肢神经损伤包括：腓总神经、坐骨神经、股神经,臂丛神经,腓总神经,坐骨神经,1、神经损伤,防护措施：（1）保护患者：严格执行截石位摆放原则，术中采取防护措施如凝胶垫、肩挡板的放置、软布垫的保护（2）尽量放平大腿与腹部之间的夹角，小腿肌肉丰满处放于托腿板上,2、眼结膜干燥、眼睑充血、水肿,2、眼结膜干燥、眼睑充血和水肿（1）与头低脚高截石位导致的血液循环不畅有关（2）与眼睑闭合不严有关（3）与形成气腹注入CO2有关,2、眼结膜干燥、眼睑充血、水肿,护理措施：（1）麻醉后，眼睑能闭合的患者用凡士林纱布或3L粘贴手术巾覆盖双眼；眼睑不能闭合或眼球外凸的患者，先使眼睑闭合后再覆盖双眼。（2）术中调节头低脚高的倾斜度30，并且在不影响手术操作的情况下，尽量减小此倾斜度，可预防眼睑充血和水肿。,3、皮肤完整性受损,3、皮肤完整性受损（1）压疮：与压力、剪切力、摩擦力、潮湿有关,预防措施：术前压疮风险评估受压部位减压,3、皮肤完整性受损,（2）灼伤：与使用高频电刀、腔镜器械外套破损有关,预防措施：妇科截石位手术，正确粘贴负极板术前认真检查腔镜器械的完整性，禁止将外套有破损的腔镜器械用于术中,电刀负极板的正确放置,平坦肌肉区血管丰富区剔除毛发的皮肤清洁干燥的皮肤尽量接近手术部位,骨性隆起及瘢痕皮肤皱褶脂肪较厚承受重量部位液体可能积聚部位,电极板的放置,尽量靠近手术切口，减小电流环路（但不小于15cm）避免环路中出现金属植入物、起搏器、心电图电极、心脏支架,4、深静脉血栓形成,4、深静脉血栓的形成相关因素（1）头低脚高截石位导致血液循环缓慢（2）麻醉药物扩张血管及CO2气体压力阻止下腔静脉血液回流导致血流瘀滞和血液循环缓慢（3）CO2气腹使膈肌抬高影响心脏泵血功能（4）手术刺激引起的凝血状态改变,4、深静脉血栓形成,预防措施：在不影响手术操作的情况下尽量减小头低脚高的倾斜度尽量降低托腿板与床体板之间的高度，使膝关节平面与腹部平面之间的高度差达到最小值，有利于下肢静脉回流熟练配合手术，缩短手术时间，减少麻醉药物的吸收,手术体位、时间很重要！,5、肩部疼痛,5、肩部疼痛相关因素（1）CO2刺激膈神经：CO2与水分反应转变为碳酸，膈肌在酸性物质刺激下产生肩部反射性疼痛（2）头高脚低截石位后，患者身体重力主要集中在肩部与肩挡板上（3）头低脚高位前人为地给予肩部压力,5、肩部疼痛,预防措施：放置双肩挡板，肩挡板与肩部皮肤接触处用凝胶垫保护，患者在头低脚高位后自然向头侧倾倒，避免肩部承受二次重力尽量减小头低脚高的倾斜度，即减轻身体向头侧的重力，以减小双肩部的压力手术完成后，先吸尽腹腔内CO2气体和液体，再改变头低脚高体位至水平位，减少残余CO2气体对膈肌的刺激,6、皮下气肿,发生的部位：多发于穿刺口附近，可向上扩展至颈、胸部、面部，甚至全身,6、皮下气肿,处理措施：立即通知手术医生和麻醉医生，暂停手术，寻找原因，采取相应的处理措施。（1）立即检查静脉通路和呼吸道，排除麻醉过浅导致的腹压升高（2）检查穿刺器有无移位、脱出或进入腹壁夹层中（3）检查穿刺孔道的密闭性（4）根据皮下气肿发生的严重程度调整呼吸参数，即通过加快呼吸频率，提高潮气量，以减少气道阻力（5）用手向切口方向挤压气体,6、皮下气肿,处理措施：（6）如需要，用12号粗针头在气肿明显处穿刺放气，必要时行胸部X线射片（7）加快手术速度，及早停用麻醉药物（8）准备碳酸氢钠注射液50100ml（9)术后持续低流量吸氧24小时,腔镜设备的使用和保养,摄像头冷光源气腹机光学镜头腔镜器械,摄像头的使用和保养,使用前：检查光缆表面是否有破损等不良情况。操作时：1、注意保护镜面，防止坠落损伤和锐器划伤镜面。2、摄像头及光缆在使用过程中严禁折曲。3、为了延长摄像头使用寿命，术前不采用其他灭菌方法。术中用无菌光缆套包裹摄像头使用。使用后：盘旋放入专用盒子。,冷光源的使用和保养,使用前：检查灯泡，如灯泡寿命报警灯呈现红色，说明灯泡的使用已经超过450小时；如报警灯呈现红色并在闪动，则说明灯泡的使用已经超过500小时。,操作时：1、在设备使用过程中，不要经常性的开关机，否则会影响灯泡的寿命。如要短暂性停止使用，可以把旋钮调到最暗处。2、一般不要把亮度调到最大，防止烧坏光纤。根据手术需要调节亮度，适宜的话越小越好。使用后：冷光源必须放置在通风良好的位置，防止主机过热。,冷光源的使用和保养,导光束的使用和保养,故障现象：导光束导光性差故障原因：导光束靠近接头处皮破裂后导致部分光纤折断,预防措施：扶镜子时注意其位置，具体参考下图,导光束的使用和保养,使用前：1、打开电源后，会有6声短促声音响起，表明主机已通过自检，设备处于待机状态。2、将CO2连接管连接在中心供CO2吊塔上，如果气体充足，则气压力指示LED灯亮起绿色。,气腹机的使用和保养,操作中：1、为了确保安全，术中先用低流量模式充气，然后改为中流量模式。2、实际压力值大于预设压力值5mmHg时报警并激活放气阀，确保病人安全。使用后：1、气腹机退出工作状态，再关闭电源。2、气腹未从患者体内脱离时，不要关闭电源，以免气腹倒流入系统。,气腹机的使用和保养,故障原因：镜子前端物镜受损或密闭性破坏，成像不清楚故障原因：被电刀、射频、动力等辅助治疗设备打伤预防措施：使用辅助治疗设备时，要保证在视野内安全操作,光学镜头常见故障,镜子前端受损,故障现象：镜子导光性能差，图像显示偏暗故障原因：镜子导光束接头内光纤受污预防措施：清洗保养时，导光接头处需要拆卸清洗,光学镜头常见故障,图像显示效果偏暗,故障现象：镜身变形，无法正常成像故障原因：大力弯折或空中掉落所致预防措施：术中调整视野角度时需保护好镜子本身,光学镜头常见故障,镜身受折,镜头的使用和保养,使用前：1、从保护盒内缓慢取出，避免碰撞2、检查目镜窗、物镜窗和导光束接口操作时：使用中尽量把镜头和其他手术器械分开，防止互相碰撞，损伤镜面使用后：单独消毒镜子，不与其他器械混放,如何正确使用镜子,1、镜子保养原则： 轻拿轻放、单独摆放、不能碰撞2、防止镜面起雾的方法：手术前温热水浸泡；涂防雾油（临床常用碘伏）；术中在肝或肠壁上蹭一下烟雾严重时，可适当打开穿刺器阀门排烟或用冲洗管吸引3、不能使用超声波清洗内窥镜,腔镜器械的使用和保养,一般可拆分为内芯、外套管和手柄三部分,腔镜器械常见故障,故障现象：钳类张开闭合偏紧故障原因：关节内残留污迹预防措施：关节内必须每次清洗干净 可软毛刷