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儿童疼痛的评估日期：2006-03-18来源： 作者：字体：大 中 小 在过去的十年里儿童疼痛评估方面有了巨大的进展。这篇文章将描述现有的儿童疼痛评估手段并对其不足之处进行讨论。主要有三方面的评估：自我报告、生物学体征和行为学征象。因为疼痛是一种主观体验，自我报告是其最佳的评估手段，遗憾的是婴儿，幼儿或有先天或生理缺陷的孩子常常无法提供对疼痛的自我描述，而不得不进行行为学和生物学评估。自我报告只需两岁的孩子儿童就可以报告疼痛，但无法给疼痛评分。如果提问的是陌生人，或他们认为这样表示勇敢，或者他们感到害怕，或者怕别人给打止痛针，任何年龄的儿童都可能说自己不疼。然而询问学前儿童他的疼痛状况仍然很有价值，提问应该有耐心并且用孩子的常用语。有他父母亲的协助会有帮助，可以利用他们的家庭用语来询问孩子。至5岁的孩子就可以用标准化的方法来评估了，Hester的扑克牌工具由于很具体因此对该年龄段很有效，四张牌摆在孩子面前，分别代表“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，问孩子“你现在几张牌的痛？”。然后确认孩子的反应。比如，提问者可以说“哦，就是说你有一点点痛。 这个年龄组也经常用脸谱评分。图1显示了两种常用的评分标准。孩子要指出其中的一张脸来代表他的疼痛，通常还要孩子指出如果有更轻或更重的疼痛时的反应。Figure1.(top)FacesscalefromKuttnerandLePage(1989);bottom)facesscalefromBieri,Reeve,Champion,and Addicoat(1990).6至7岁的孩子可以用图文尺来评分。要求他们在一条有五个刻度的线上显示疼痛程度(图2)。在这个年纪孩子可以应用0-10或0-100评分法，0代表没有疼痛，10或100代表可能的最疼痛，同样也可以用一个10厘米长，标有“无痛”和“极痛”的线（视觉模拟尺）。目前的结果证明这些方法之间没有优劣之别。Figure2.WordgraphicratingscalefromTesler,Savedra,HolzemerandWilkie(1991).生物学评估对于短时的锐痛，心率先下降而后上升。呼吸周期内的迷走张力和心律变异度已被用为反应疼痛和抑郁的指标。目前没有将心律作为长期疼痛评估指标的研究，但在较大孩子术后痛中心律的变化曾有不太充分的研究。患病或早产婴儿的反应则难以预测。心率是评价短期锐痛的简便而合理的指标。遗憾的是长期慢性痛还没有能推荐使用的生物学指标。在麻醉、重症监护和新生儿ICU(NICU)中，动脉氧饱和度监测受到广泛应用。在腰穿，插管和包皮环切等疼痛过程中氧饱和度下降，但这一下降也可由其他原因引起，甚至只要抱起新生儿也可能发生。即使存在长时程显著疼痛，儿童也可以保持正常氧饱和度。手术或创伤可引起应激激素（皮质醇，儿茶酚胺，生长激素和胰高血糖素）释放入血，它们可以促进愈合，却可能在新生病儿引起灾难性后果。Anand描述了早产和足月婴儿的应激反应。阿片类可能通过作用于下丘脑和垂体水平削弱应激反应。但应激反应还不同于疼痛指标。尽管它们有研究价值，却还没有应用于临床疼痛评估。在婴儿和儿童中得到广泛研究的皮质醇释放对于疼痛没有特异性，在许多不利情形下都可以发生。例如在包皮环切术中皮质醇会显著升高。对衰弱的早产儿，其释放水平不稳定，在疼痛过程中的微小变化也就不易察觉。在健康婴儿中的例行免疫接种也会引起皮质醇反应，但该反应与年龄，行为和基线值之间有复杂的关系。这种复杂性决定了皮质醇不适用于疼痛的评估，即便是短时锐痛也不适合。行为学发音，面部表情，身体运动等都与疼痛有关。但由行为推断疼痛程度很困难，因为行为学改变常与自述这个疼痛金标准产生矛盾，两者协调的情况多发生在短时锐痛时，例如被针刺。行为学上对长时程持续痛的评估并不成熟，已经有三种行为学评分方式用于婴幼儿的术后痛评估，其中东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）包含六项行为学指标（哭泣，面部表情，语言表达，体位断续，触摸，腿部位置）。学前儿童术后疼痛评分包含七项：包括声音，面部表情，体动表现等。另有十项术后评分：睡眠，面部表情，哭泣，活动，兴奋性，曲屈，吸吮，声调，可安慰性,集群性。有4种评估术后疼痛的方法综合了行为学和生物学指标。 “目标疼痛评定”包括：血压，哭泣，体动，易激惹，以及口头评估或肢体语言，这种评分与CHEOPS的一致性在.89和.98之间。COMFORT评分考察警惕性，安静/易激惹，呼吸，活动，血压变化，心律变化，肌肉张力和表情紧张。CRIES则包括5项评分：哭泣，氧耗量，增加的生命体征，表情和失眠。”早产儿疼痛量表”用行为状态，心律变化，氧饱和度变化，皱眉，挤眼，鼻侧沟来衡量疼痛。以上的方法都声称有效，但并未完全验证过。特别是对于离开复苏室几小时后发生的疼痛，此时行为学和生物学的征象已经趋于正常，此时各种评估手段的结果相差无几。更加细致的行为学评估，如“新生儿面部运动编码系统”尽管只在新生儿锐痛中被证实有效，但它可能对长期痛更敏感。它含有十项可由评分者从录像中识别出来的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动。DouleurEnfantGustaveRoussy(DEGR)量表是一个包含十五项行为学评分的量表，用来评估2至6岁恶性肿瘤患者的长期痛。三个子量表分别评估疼痛行为如保护受损部位，心理动机改变如迟钝或退缩，及焦虑行为如易激惹和坐立不安。这一量表有事实验证，而且在不同评价者之间具有较好的一致性。然而，它在评价疼痛的同时显然也评价焦虑和抑郁。护士和父母使用视觉模拟评分或面部评分对儿童疼痛的评定常常是有效的，因为该方法简便易行且看来合理。成人对儿童疼痛评分与儿童自己的评分一致性较好。总之，行为学评估可以出色的评估短时锐痛，但对于长期痛效果略差。评估的组织临床医生应该形成常规的问询和记录疼痛的策略，应该两日一次的做疼痛日常记录，来指导疼痛处理。父母或孩子应该利用疼痛日志，一天内记录3到4次并持续若干天。Fig.3是一份疼痛日志，应用于临床，可增加护理水平和镇痛药物的用量。每天早餐，中餐，晚餐和入睡前填写Name: _ Week beginning: _Day Time强度分级其他症状治疗Possi原因SundayBreakfast Lunch Dinner Bedtime MondayBreakfast Lunch Dinner Bedtime TuesdayBreakfast Lunch Dinner Bedtime WednesdayBreakfast Lunch Dinner Bedtime ThursdayBreakfast Lunch Dinner Bedtime FridayBreakfast Lunch Dinner Bedtime SaturdayBreakfast Lunch Dinner Bedtime 强度分级0无头痛1有头痛-在注意时才觉得头痛2有头痛-有时会忽视头痛3有头痛-无法忽视但可以做日常工作和生活。4有头痛-很难集中注意力,只能作简单的工作。5有头痛-无法做任何事。Figure3.头痛的日志疼痛评估的困难如上所述，长期痛的评估的主要困难在于它不依赖于自述。不充分的疼痛评估对衰弱的新生儿或残疾人特别危险。对上述两类人由于原发病治疗（包括手术和其它处理）或潜在紊乱等造成的疼痛较为高发。想要克服这些困难则需要新的更加有创造性的评估方法，疼痛的缓解需与处理疼痛措施的副作用权衡轻重。儿童的其他方面，如恐惧，焦虑，恶心，呕吐，失眠，耗竭，呼吸困难，抑郁，孤独，厌烦，对疾病复发的畏惧，将使疼痛更加严重。在儿童精疲力尽时疼痛的抑制机制效能可能降低。这些因素不仅夸大疼痛的报告，增加了对疼痛的感受和生理反应。对这些因素的考虑会使疼痛的处理更加有效，但遗憾目前更加严重的挑战在于政策和经济上。这些问题反映了医疗系统中对疼痛治疗的重视度偏低。政策上包括缺少对疼痛高风险儿童重疼痛评估，缺乏疼痛医学教育，对成瘾性的传言，呼吸抑制，和其他副作用。经济上的障碍包括人员时间缺少，缺乏专门疼痛评估和处理的机构。所有的临床医师都应该为病人提供可接受的治疗标准。失职的医生应该受到伦理和相关法律的制约，制约同样适用于相关的医疗机构。据我们所知，针对儿童疼痛评估的失职还没有相关的制约，但这即将成为现实。一个明确的治疗标准已经出台，它要求对可能疼痛儿童的常规评估，例如，术后病人，癌症的活动期，镰装细胞病，类风湿性关节炎。美国健康政策研究中心公布的急性痛和癌痛指导方针的标准之一就是要有疼痛的评估。结论六岁以下的儿童的疼痛评估的技术问题受到关注，因为自述缺乏准确性。然而，政策和经济上的障碍同等紧要。即使是现在，常规的应用自述和治疗者分级也可以确定疼痛强度和促进疼痛治疗。儿童需要最好的治疗，而评估疼痛可以促进治疗。参考文献1.HesterNO.NursRes1979;28:250255.2.KuttnerL,LePageT.CanJBehavSci1989;21:198209.3.BieriD,etal.Pain1990;41:139150.4.TeslerMD,etal.ResNursHealth1991;14:361371.5.JohnstonCC,StradaME.Pain1986;24:373382.6.PorterFL,PargesSW,MarshallRE.ChildDev1988;59:495505.7.McIntoshN,VanVeenL,BrameyerH.Pain1993;52:7174.8.OHaraM,etal.JPediatrOrthop1987;7:7882.9.AnandKJ.PainResearch,andClinicalManagement,Vol.5,PaininNeonates.Elsevier,Amsterdam,1993,pp.3966.10.GunnarMR,etal.Psychoneuroendocrinology1981;6:269275.11.LewisM,ThomasD.ChildDev1990;61:5059.12.FradetC,etal.Pain1990;40:5360.13.McGrathPJ,etal.AdvPainResTher1985;9:395402.14.TarbellSE,CohenT,MarshJL.Pain1992;50:273280.15.AttiaJ,etal.Anesthesiology1987;67:A532.16.NordenJ,etal.Anesthesiology,1991;75:A934.17.AmbuelB,etal.JPediatrPsychol1992;17:95109.18.KrechelSW,BildnerJ.PediatrAnesth1995;5:5361.19.StevensB,etal.ClinJPain,inpress.20.BeyerJE,McGrathPJ,Berde,CB.JPainSymptom Manage1990;5:350356.21.GrunauRV,CraigKD.Pain1987;28:395410.22.Gauvain-PiquardA,etal.JPain1987;31:177188.23.CarrDB,etal.AcutePainManagement:OperativeorMedicalProce