《全身麻醉的实施》PPT课件.ppt

全身麻醉的实施 1 诱导 Induction 吸入诱导法 开放点滴法面罩吸入法 静脉诱导法 维持 Maintenance 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉 CombinedGeneralAnesthesia 全身麻醉的实施 2 复合全身麻醉两种或两种以上全麻药 方法复合应用 取长补短 全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉 totalintravenousanesthesia TIVA 无污染短小镇静药 麻醉性镇痛药 肌松药给药方式有间断静注和持续输注优点1 诱导快 无污染 2 麻醉过程平稳 恢复较快 缺点1 多种药物复合 选择给药时机 剂量困难2 麻醉体征和麻醉分期难以辨别3 麻醉后清醒延迟 肌松残余作用可带来严重后果4 麻醉可能突然减浅 全身麻醉的实施 3 静吸复合麻醉静脉麻醉药 低浓度吸入麻醉药优点1可控性强 适应范围2麻醉稳定 操作管理易掌握 缺点环境污染难避免 全麻深度的判断 Guedel s分期Stage1 stageofanalgesiaStage2 stageofexcitation Stage3 surgicalanesthesiastage Fourplanesinthisstage Stage4 stageofmedullaoblongataanesthesia 通用临床麻醉深度判断标准 全身麻醉的并发症及其处理 1 返流与误吸 RegurgitationandAspiration 原因 诱导时气道梗阻 饱胃 上消化道出血 肠梗阻表现 急性呼吸道梗阻 吸入性肺炎 肺不张处理 预防为主 原则为 减少胃内容物和提高胃液PH值 降低胃压 保护气道 4 麻醉方法 呼吸道梗阻 AirwayObstruction 上呼吸道梗阻 upperairwayobstruction 原因 舌后坠 分泌物或异物阻塞 喉痉挛 喉水肿表现 不全梗阻 呼吸困难 鼾声 完全梗阻 三凹征 全身麻醉的并发症及其处理 2 处理 托下颌 吸痰 口咽通气道 加压给氧 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开 皮质激素 下气道梗阻 lowerairwayobstruction 原因 导管扭折 堵塞或支气管痉挛表现 肺部啰音 呼吸困难 气道压力高 缺氧处理 选择适当的导管 插管后检查导管位置 维持适当的麻醉深度 解痉药 氨茶碱或氢考 全身麻醉的并发症及其处理 3 通气量不足 Hypoventilation 原因 颅脑损伤 麻醉药 肌松药残留 疼痛表现 CO2潴流 低氧血症处理 机械通气 拮抗药 镇痛 低氧血症 Hypoxemia 原因 机械故障 吸入氧浓度过低 单侧肺通气 呼吸道梗阻 弥散性缺氧 肺不张 误吸 肺水肿诊断 吸空气时 SpO2 90 PaO2 8kPa吸纯氧时 PaO2 12kPa 全身麻醉的并发症及其处理 4 表现 呼吸急促 发绀 心动过速 心率紊乱 血压升高处理 针对病因 采取相应治疗方法 低血压 Hypotension 原因 麻醉过深 血容量不足诊断 收缩压下降超过基础值的30 或绝对值低于80mmHg表现 少尿 代谢性酸中毒处理 补充血容量 应用血管活性药物及病因治疗 高血压原因 并存疾病 如原发性高血压 甲亢 嗜铬细胞瘤 麻醉手术操作 如气管插管 压迫腹主动脉 全身麻醉的并发症及其处理 5 CO2蓄积 药物 如潘库溴胺 氯胺酮诊断 舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30 处理 减轻插管反应 维持一定麻醉深度 适当应用降压药 心律失常 arrhythmia 原因 麻醉过浅 低血容量 缺氧 手术牵拉 CO2蓄积表现 心动过速 心动过缓 房早或室早处理 病因治疗 全身麻醉的并发症及其处理 6 高热 抽搐和惊厥原因 小儿 药物 琥珀胆碱 氟烷 引起恶性高热表现 恶性高热表现为肌肉持续收缩 体温急剧升高 PaCO2迅速升高处理 物理降温 丹曲洛林 苏醒延迟或不醒 unconciousness 原因 药物过量 循环呼吸功能衰竭或水 电解质 糖代谢紊乱 低温 表现 全麻后超过2小时意识仍不恢复 局部麻醉 LOCALANESTHESIA 概念 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 特点 病人清醒 操作方便 并发症少 费用低廉 局麻药的药理 PHARMACOLOGY 化学结构和分类 结构 如图 含芳香族环 胺基团和中间链 分类 根据中间链分为酯类 esters 和酰胺类 amides PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS 理化性质和麻醉性能 解离常数 pKa pKa越大 起效时间越长 pKa越大 弥散性能越差 脂溶性 脂溶性越高 麻醉效能越强 蛋白结合率 血浆蛋白结合率越高 作用时间越长 吸收 分布 生物转化和清除 影响药物吸收的因素 药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药 分布 血 肺 血供丰富器官 血供差器官 生物转化和清楚 酰胺类在肝中降解 酯类被假性胆碱脂酶降解 少量原型经肾排出 PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS 局麻药的不良反应 毒性反应原因 一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差 耐受力差 用少量也中毒 高敏反应表现 主要表现在中枢NS和心血管系统NS轻度 舌 唇麻木 头痛 头晕 耳鸣 视力模糊 嗜睡 眩晕 寒战 语无伦次 注视困难 惊恐严重者 出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥 昏迷 呼吸停止 PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS 心血管系统 主要是抑制早期BP升高 HR加快是中枢系统兴奋的结果 其对心肌 传导系统 血管平滑肌产生直接抑制 心肌收缩力降低 CO减少 血压下降 房室传导阻滞 HR下降直至停止 预防 1 一次用量不得超过限量 2 注药前回抽 边进针边注药 3 个体化用药 血运丰富部位减量 4 无禁忌者 加肾上腺素5 术前用药用安定 巴比妥类药物 局麻药中毒 治疗 1 停药2吸氧3 轻度可用安定0 1mg kg静住 肌注4 发生抽搐 惊厥 静注硫喷妥钠1 2mg kg 或琥珀胆碱1mg kg5 低血压用麻黄素 间羟胺6 心率缓慢 阿托品7 呼吸心跳停止 心肺复苏 PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS 过敏反应酯类多见 酰胺类少见表现 出现荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 BP降低 治疗 给激素及抗组胺药 严重时静注肾上腺素0 2 0 5mg 常用局麻药 局麻方法 椎管内麻醉 INTRAVERTEBRALANESTHESIA 概念 将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉 特点 病人神志清醒 镇痛效果确切 肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱 椎管解剖 1 脊柱和椎管四个生理弯曲 椎管解剖 2 韧带由外至内为 棘上韧带 棘间韧带和黄韧带 椎管解剖 3 脊髓 脊膜与腔隙脊髓下端 L1下缘或L2上缘脊膜 软膜 株网膜 硬膜腔隙 株网膜下腔 硬膜外腔 硬膜下腔 椎管解剖 4 根硬膜 根部株网膜和根软膜即硬膜 株网膜 软膜延脊神经向两侧延伸包裹脊神经根的部分 有绒毛结构 作用为引流脑脊液和清除株网膜下腔的颗粒物 骶管椎管位于骶骨内的部分 为行骶管阻滞的作用部分 脊神经共31对 颈8 胸12 腰5 骶5 尾1 由前后根合并而成 前根由运动和交感传出纤维组成 后跟由感觉和交感传入纤维组成 椎管内麻醉生理 1 脑脊液成人总容量 120 150ml 脊株网膜下腔内25 30ml物理性质 透明 pH7 35 比重1 003 1 009 药物作用部位主要作用部位为脊神经根 其次为脊髓表面药物扩散途径 株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓 硬膜外阻滞可能为 通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜 作用于神经根和脊髓表面 椎管内麻醉生理 2 阻滞作用和麻醉平面各神经被阻滞后产生的作用 感觉 镇痛 交感 减轻内脏牵拉反应 运动 肌松各神经比阻滞的顺序 交感 感觉 运动各神经比阻滞的平面 交感 感觉 2 4 运动 1 4 麻醉平面 感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围 椎管内麻醉生理 3 脊神经节段的体表分布T2 胸骨柄上缘T4 两侧乳头联线T6 剑突下T10 脐T12 耻骨联合上2 3cmL1 3 大腿前面L4 5 小腿前面和足背S1 5 大 小腿后面和会阴区 椎管内麻醉生理 4 椎管内麻醉对机体的影响 呼吸 主要取决于麻醉平面 尤以运动神经阻滞范围为主 循环 交感神经阻滞 外周血管扩张 回心血量减少 血压下降交感神经阻滞 迷走神经张力 心动过缓 其它