ESHESC高血压指南解读ESHESC高血压指南解读

从指南到实践2007 ESH-ESC高血压指南解读及07版与03版指南的差异,简介,07版指南在 03版指南基础上 ,充分融入了近年来新揭晓的重要临床试验证据 ,以临床试验和研究所获得的证据为基础 ,以教育和提供较全面平衡的信息知识为目的 ,从血压定义与分类、 诊断、 临床证据、 治疗策略、临床特殊情况处理、 相关危险因素、 继发性高血压、 实践指南等 11篇章进行了详细阐述 ,对高血压的诊断与治疗做了更新与完善 ,并提出了新的建议与观点。,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之,诊断篇,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,高血压-定义与分类,血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120120129130139140159160179180140,舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH (DBP 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代谢综合征,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。,查找亚临床器官损害血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发生ISH)踝-臂指数 (ABI)低提示外周动脉疾病,寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病- 代谢综合征- 3个CV危险因素- 1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明确的CV或肾脏疾病,心血管和肾脏病变演变图,心/脑血管死亡,终末期心脏疾病/大脑损害 & 痴呆,终末期肾脏,危险因素糖尿病高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,充血性心衰/继发卒中,尿蛋白,大量白蛋白尿,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/认知功能障碍,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之,高血压的治疗篇,起始降压治疗,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重 (及维持体重)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,降压药物的选择,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压治疗： 2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗： 2003 年 2007年首选药物,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,20-15-10-5-0-,*,*,*,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂,荟萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6,左室质量降低 (%),X + 95% CI,原发性高血压中LVM的降低,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰高钾血症,妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度)心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征糖耐量异常妊娠,痛风,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (图3和4) 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,联合降压,2003 版指南对联合治疗的指征不十分明确 , 联合降压治疗被视为单药治疗的替代方案 。07南在现有证据基础上及时调整了降压治疗模式和流程 ,对高危和极高危患者采用联合方案启动治疗 ,摈弃了以往大部分患者需要从单药小剂量开始治疗的模式 。07南明确提出 : 降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径 ,可作为多数高血压患者的首选方法 。 联合治疗能有效干预多种升压机制 , 增强降压效应 , 延长降压作用时间 ,减少或抵消不良反应 , 保护靶器官 。尤其对于心血管危险水平增高或显著增高者 。联合降压治疗的地位在07版指南中得到进一步提高,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：a) 严格控制血压 (1 g/d，则应更低)；b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢利尿剂)。,高血压患者的降脂治疗：,新指南指出为了实现降压治疗的最大获益和尽早获益 ,在现血压达标的同时 , 尽最大努力减少相关的可逆性危险因素 ,如降脂 、 降