血液净化在急诊的应用

1,血液净化技术在急诊的应用,北京协和医院急诊科朱华栋,2,急诊应用CRRT的现状,治疗指征过严 治疗范围过窄 治疗时间过短 治疗量过低,3,改变观念开展新技术,4,CRRT的概念,C: continuous - 连续的,不间断的R: renal - 肾脏的R: replacement - 替代T: therapy - 疗法,治疗连续的肾脏功能替代疗法,5,CRRT的概念,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,6,CRRT的应用,CRRT主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及用于预防ARF的发生。CRRT还用于炎症介质病治疗CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分药物、食物中毒， 移植手术后等无肾衰竭的患者。,7,急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF,各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升,8,成人呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质可以改善ARDS的预后。,9,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用血液净化治疗。,10,多脏器功能衰竭(MOF),MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。,11,MOF的血液净化治疗,1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,12,危重病症伴ARF的病理生理机制,肾缺血、肾中毒,肾小管、肾小球坏死,肾血流及调节机制变化,内毒素/炎性介质释放,全身/肾脏缺血,全身/局部严重炎性反应,体内环境失调,烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎,大手术、急性创伤、大出血,13,ARF患者的临床特点,1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；4.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；,14,危重病症伴ARF的治疗目标,1.恢复及维持体液平衡及血压稳定2.彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；3.清除代谢废物及部分药物；4.清除炎性介质；5.给予营养支持；,15,危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求,1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。,16,用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷,血流动力学不稳定；多余溶质及溶液不能及时清除，内环境不能维持稳定状态；患者肾功能不能或延迟恢复；对炎性物质的清除没有帮助,17,CRRT治疗ARF的优势,防止脑水肿改善心血管的不稳定性保护肾功能有助于炎性介质的清除便于肠外营养支持,18,CRRT的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的清除溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,19,CRRT的基本作用原理,小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,20,弥散,弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,21,22,对流,对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,23,24,CRRT的基本作用方式,患者动脉/静脉 连接 血液过滤器 连接 患者静脉,25,CRRT的分类,SCUF-slow continuous ultrafiltrationCAVH-continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH-continuous venovenous hemofiltraionCAVHD- continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD- continuous venovenous hemodialysisCAVHDF- continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF- continuous venovenous hemodiafiltrationCPFA-continuous plasmafiltration-adsorption,26,其他的血液净化技术,HP-hemoperfusionPE-plasma exchangeIA-immunoadsorption,27,CRRT的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF(能够自我调节超滤率) 用静脉静脉建立血管通路 用血泵驱动体外血液循环CVVH, CVVHD, CVVHDF(适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),28,CRRT的分类比较,用静脉静脉建立血管通路避免动脉穿刺带来的各种并发症用血泵驱动体外血液循环使用血泵可以使操作标准化，血流量控制精确而平稳,29,CRRT作用方式的转换,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液+透析液,-置换液+透析液,+置换液,+置换液,超滤率上升,溶质清除上升超滤率上升,溶质清除上升超滤率下降,溶质清除上升超滤率最大,30,缓慢对流,超滤率5ml/min(10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-150ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,CVVHDF,39,高容量血液滤过High Volume Hemofiltration,1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration (HVHF)。,40,41,高容量血液滤过,HVHF 是一种复杂而先进的血液净化方式. 它能否安全而有效地应用于败血症休克还尚未证实。对败血症休克患者施行8小时的 HVHF 与施行同样时间的标准CVVH相比较, 前者可使患者对升压药的需求量降低，因此认为HVHF在对血液动力学的稳定性上有重要的临床价值。HVHF 可能可以在治疗败血症休克上作为一种新疗法。Bellomo R. et al, KI, Vol 53, suppl66(88),42,CRRT的作用方式的比较,43,血液滤过与间断血液透析,在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF 的比率已超过50%，而且相信连续血液滤过(HF) 在治疗ARF明显地优于于间断血液透析(IHD)Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999),44,IHD 与 CRRT：溶质清除机制Clark and Ronco, Kidney Int 1998,IHDCRRT小分子溶质扩散扩散 (CVVHD)(mw 50,000),45,IHD 与 CRRT的比较：治疗参数,IHD (ml/min)CRRT (ml/min)血液流速 (QB)250 - 350150 - 200透析液流速 (QD)500 - 80015 - 35 (CVVHD)绝对超滤率 (QUF)10 - 3015 - 35 (CVVH)净超滤率( QUF ) 10 - 301 - 2尿素清除率200 - 25015 - 35,46,CRRT的优势,1. 血流动力学状态稳定2. 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3. 代谢控制好4. 及时清除多余的容量5. 炎性介质不断清除6. 补液方便，便于营养支持,47,CRRT的缺陷,1. 费用较高2. 工作量较大3. 需要监测电