重症脑血管病急诊早期识别与处理——基于2013世界卒中大会及13美国卒中指南的分析总结

重症脑血管病急诊早期识别与处理,广东省中医院芳村分院急诊科 杨时鸿,第三届急诊青年论坛,一、卒中早期识别二、卒中严重程度判断三、重症卒中的急诊识别四、重症卒中的处理,卒中识别量表,Los Angeles 院前卒中评估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中评价表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD评分洛杉矶运动评分Giveme5FAST,Los Angeles 院前卒中评估表（LAPSS）,以上,Cincinnati院前卒中评价表(CPSS),中医中风主证,半身不遂口舌歪斜言语蹇涩或不语偏身麻木,一、卒中早期识别二、卒中严重程度判断三、重症卒中的急诊识别四、重症卒中的处理,卒中严重程度判断量表,美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 斯堪的那维亚卒中量表（SSS） 欧洲卒中量表（ESS）中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表 改良Rankin量表（MRS）,美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）,总分范围从0至42分，主要评估五项功能：（1）意识水平（2）视觉功能（3）运动功能（4）感觉功能（5）小脑功能,意识定向力眼球运动语言面瘫上、下肢肌力步行能力,斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）,一、卒中早期识别二、卒中严重程度判断三、重症卒中的急诊识别四、重症卒中的处理,1.生命体征,首先ABC判断A：气道B：呼吸C：循环,2.关注重要症状,头痛眩晕意识障碍,关注重要症状,头 痛,头痛是急诊科的常见症状。 美国：2800万/年 全球：6亿/年 46的成年人曾出现发作性头痛；5的女性和2.8的男性头痛 CT（1.6%） Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352: 2618-2626 Lawhn C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emergency Radiology, 2013,20 (1): 45-9.,关注重要症状眩晕,后循环缺血表现眩晕单一症状 1 Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352:2618-2626,关注重要症状眩晕,急诊眩晕提示严重脑血管病的相关因素,高龄 局灶神经功能缺损 平衡障碍 Navi, Kamel H, Shah,et al.Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness in the Emergency Department. Mayo Clinic Proceedings,2012,87(11 ): 1080-1088. Kevin AK,Devin LB, Lynda DL,et al. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department A Population-Based Study. Stroke,2006(37):2484-2487.,梁，男，17岁，突然头晕头痛7小时，伴视物旋转，行走不稳。指鼻试验（+）。,关注重要症状,昏 迷,“AEIOU,低低糖肝暑”,Aapoplexy卒中Eepilepsy癫痫I Infectious 感染O opium鸦片U Uremia尿毒症,低低血糖 低低血K+,Cl- 糖糖尿病 肝肝性脑病 暑中暑,病 理,两侧大脑半球或脑干网状激动系统受损。,关注重要症状昏迷,昏迷是脑卒中患者死亡和残疾的预测指标。 卒中昏迷双侧大脑半球弥漫性病变或脑干受损。Brittain KR, Peet SM, Castleden CM. Stroke and incontinence. Stroke, 1998,29(2):524-528.,关注重要症状昏迷,格拉斯哥昏迷评分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷评分(CLS)格拉斯哥匹兹堡昏迷评分(GCSP)全面无反应性量表(FOUR)反应水平量表(RLS),四、重症卒中的处理,AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke . Stroke. January 31, 2013.(CI 2013 ASA)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 010.中华神经科杂志, 2010. (CI 2010 CHN)AHA/ASA Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 2012 (SAH 2012 ASA)AHA/ASA Guidelinesfor the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 2011 (ICH 2011 ASA),一般处理脑缺血的特异性处理脑出血的特异性处理急性并发症治疗,一般处理,吸氧呼吸支持心脏检测体温血压控制血糖控制,吸氧呼吸支持,CHN 2010 CI SPO2 94。 意识障碍、延髓功能受损气道支持及辅助呼吸 无低氧血症，无需吸氧。ASA 2011 ICH 保持气道通畅。,一般处理,吸氧呼吸支持心脏检测体温血压控制血糖控制,心脏检测,CHN 2010 CI 24小时内常规进行心电图检查， 必要时进行心电监护。ASA 2013 CI 房颤和严重心律失常需心电监测，至少24小时。ASA 2011 ICH 初始监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。,一般处理,吸氧呼吸支持心脏检测体温血压控制血糖控制,体温,CHN 2010 CI 明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 T 3 8 给予退热措施。ASA 2013 CI 同上，并提出给予退热药物治疗。ASA 2012 aSAH 积极控制发热。,一般处理,吸氧呼吸支持心脏检测体温血压控制血糖控制,血压控制,CHN 2010 CI 准备溶栓，SBP 180mmHg、DBP 100mmHg。 24小时内谨慎处理。先处理诱因。 SBP 200mmHg或DBP 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可静脉使用短效药物 ( 如拉贝洛尔、尼卡地平等) 避免血压降得过低。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳可于脑卒中 24小时后开始恢复使用降压药物。 低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,血压控制,ASA 2013 CI 需要静脉溶栓，控制SBP 185mmHg，DBP 110mmHg。溶栓后24小时内维持血压140mmHg，可选用硝普钠。,2013年国际卒中大会（ISC）(2.6-2.8美国夏威夷)皮层下小卒中二级预防（SPS3）试验研究的二期结果，提示降低收缩压低于130mmHg可使既往已患卒中患者再发卒中风险降低近20。,血压控制,ASA 2011 ICH 目前研究未结束。建议： SBP200mmHg或MAPI50mmHg： 持续静脉快速降压，测血压q5min。 SBP180mmHg或MAPI30mmHg： 颅内高压：监测颅内压,静脉间断或持续降压，保持脑灌 注压60mmHg。 无颅内高压：间断或持续药物温和降压(至160/90mmHg 或MAP至110mmHg)，测BP q15min。 SBP:150220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg 可能是安全的。,2013年国际卒中大会（ISC）报告的一项研究表明，积极降压治疗出血性卒中患者是安全的，且不减少其大脑血流量。,血压控制,ASA 2012 aSAH 从aSAH发病到动脉瘤修补期间，静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至11.1mmolL 胰岛素治疗。 4.5h尽快静脉rtPA。6h不能使用rtPA，考虑静脉给予尿激酶。MCA闭塞6h或后循环动脉闭塞24h内，导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，可动脉溶栓。,溶栓,ASA 2013 CI3h静脉rtPA。在到院后60min内开始静脉rtPA治疗。3-4.5h，(相对禁忌：80y，服用抗凝药，NIHSS 25，同时DM及先前CI史)超声溶栓疗效证据不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓药只能用于临床试验。MCA闭塞6 h，严重卒中，不适于静脉 rtPA 治疗，可动脉内溶栓。,介入治疗,ASA 2013 CI选择机械取栓时，支架取栓器通常优先于螺旋取栓器 。有静脉溶栓禁忌证的、大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。急诊颅内血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定。非选择患者颈动脉或椎动脉颅外段急诊血管成形术和/或支架植入的效果尚不肯定。,2013年国际卒中大会（ISC）卒中介入治疗III期试验（IMS-III）研究结果表明，静脉溶栓后行血管内介入治疗与单用静脉溶栓治疗相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者获益。Joseph PB, Yuko YP, Andrew MD, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med, 2013(368):893-903,脑缺血特异性处理,溶栓抗血小板抗凝降纤扩容、扩血管神经保护,抗血小板,CHN 2010 CI不符合溶栓无禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d 。溶栓者24h后开始阿司匹林等抗血小板药物 。不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷。ASA 2013 CI卒中后 24 48 h内口服阿司匹林325mg。氯吡格雷、静脉替罗非班和依替巴肽治疗有用性尚不肯定。阿司匹林不能代替溶栓。,2012年国际卒中大会（ISC）SPS3试验的一期结果公布：比较单独使用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗腔隙性脑梗，由于双抗增加了出血，这项试验提前终止。JournalWatch评出的2012年度神经病学领域10大研究进展之一,2013年国际卒中大会（ISC）王拥军教授CHANCE试验表明，降低后续卒中风险而言，TIA或轻型卒中后立即应用阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，并且联合治疗未显著升高大出血并发症风险。,脑缺血特异性处理,溶栓抗血小板抗凝降纤扩容、扩血管神经保护,抗凝,CHN 2010 CI大多数不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。少数特殊可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24小时后使用抗凝剂。ASA 2013 CI目前暂时证据不充分，不建议。,脑缺血特异性处理,溶栓抗血小板抗凝降纤扩容、扩血管神经保护,降纤,CHN 2010 CI对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。ASA 2013 CI降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验。,脑缺血特异性处理,溶栓抗血小板抗凝降纤扩容、扩血管神经保护,扩容、扩血管,CHN 2010 CI一般患者不推荐扩容。低血压或脑血流低灌注所致的可考虑，如分水岭梗死。扩血管治疗不推荐。 ASA 2013 CI皆不建议。,脑缺血特异性处理,溶栓抗血小板抗凝降纤扩容、扩血管神经保护,神经保护,CHN 2010 CI尚需进一步研究。ASA 2013 CI缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的。诱导亚低温、经颅近红外激光治疗作用尚不确定。不建议使用其他神经保护剂。继发于空气栓塞之外，不推荐高压氧治疗。,2013年国际卒中大会（ISC）他汀类治疗可降低颅内出血风险院前应用他汀降低急性缺血性卒中死亡他汀类预治疗可降低卒中严重度,一般处理脑缺血的特异性处理脑出血的特异性处理急性并发症治疗,脑出血特异性处理,止血手术,止血,ASA 2011 ICH合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板。INR升高的口服抗凝药物相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K。不推荐常规应用rFa。ASA 2012 aSAH对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者，给予短期(50 ml)以及大脑中动脉动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭治疗；而对于年龄较大(70岁)、临床分级不良(WFNS IVV级)以及基底动脉顶端动脉瘤患者，则倾向于仅行血管内栓塞。,一般处理脑缺血的特异性处理脑出血的特异性处理急性并发症治疗,急性并发症治疗,脑水肿与颅内压增高癫痫脑血管痉挛及迟发型脑缺血,脑水肿与颅内压增高,CHN 2010 CI 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素。 可用甘露醇静脉滴注，必要时用甘油果糖或呋塞米。 对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、 内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。ASA 2013 CI 内科措施已被建议应用，但疗效不定。不建议用皮质激素。 小脑梗死有占位效应时，恶性大脑半球水肿，行减压手术。继发急性脑积水，脑室置管引流有用。,2013年国际卒中大会（ISC）一项小型研究表