液体和电解质失衡临床治疗.

,福建医大附一医院普外科 林永堃,液体和电解质失衡临床治疗,一、基本概念(一)体液间隙解剖学1.水分布与平衡(1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布体液分布 男性%（体重） 女性%（体重）总水量 61（43升） 51细胞内液 44（31升） 35细胞外液 17（12升） 16血浆 4-5（32升） 4血容量 7（5升） 6组织间隙液 8-11（7升） 6成人男性总水量占体重60%，女性50%。细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。,(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2000 ml -2500 ml 生理状态下液体平衡,(3)水丢失估计：体重丢失与脱水程度关系脱水程度 水分丢失占体重% 一般临床计算%轻度 2 4 4中度 4 6 6重度 6 8 8,2.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义： 电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq，如血浆 Na浓度322 mg/dl，其毫当量为32210/23=140mEq/L,(1) 常用电解质名词及其意义A. 当量：体液电解质的化学结合力B. 克分子或毫克分子/L ：每单位容量中电荷数，克分子是以克为单位的该物质分子量，毫克分子即用毫克表达，如1克分子Nacl为58g（Na23，cl35），1毫克分子就是58毫克C. 渗克分子/毫渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克分子D. 离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价,(2) 常用电解质的克数与毫当量换算A. 1gNacl=17/mEq的Na或cl（1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq的K或cl（1000/74.5）C. 1g NaHco3=12mEq的Na或Hco3D. 1g Nala=9mEq的Na或乳酸,(3 ) 常用电解质毫克分子与毫当量 23 mg的Na为1mEq=mM(毫分子) 40 mg的Ca为2mEq=1mM 58.5mg的Nacl=1mEq=1mM,(4) 血浆渗透压计算：正常值290-310毫渗克分子（血浆Na mEq/L2）+（血糖mg%/18）+（尿素氮mg%）/2.8,(5) 血气分析参数及其意义A. PH:血液的酸碱性以氢离子负对数表示,正常7.35-7.45B. 二氧化碳分压PCO2：即二氧化碳在血液中产生的分压力，表示肺的通气状态，作为呼吸性酸、碱中毒的指标，正常值：35-45mmHg (4.7-7.3Kpa)C. 氧分压PO2：氧溶解血内形成的分压力值正常80-100 mmHg (10.6-13.3Kpa)，一般应维持在60mmHg (8Kpa)以上。,D. 血氧饱和度O2Saturation，O2Sat：是实际血氧含量与完全氧合时血氧含量的百分比。氧离曲线表示氧分压与氧饱和度的关系。氧饱和度取决于氧分压、血色素和氧离曲线，O2Sat90%以上。E. P50：表示氧离曲线位置和氧与血红蛋白亲和力。P50指体温37C、PH=7.4、PCO240mmHg (5.3Kpa)和剩余碱为O的条件下氧饱和度为50%时的氧分压。正常值26.6mmHg (3.5Kpa)，P5026.6mmHg时氧离曲线右移，1000 113-153 2.6-7.4 54-95 110粪便 100 10 10 15 15汗液 500-4000 30-70 0-5 30-70 0 胃肠道分泌大量的液体和电解质，几乎全被再吸收主要是结肠。当呕吐、腹泻、胃肠道瘘、胰瘘、持续胃肠减压导致大量水、电解质丢失、造成脱水和电解质紊乱。,(二) 酸碱平衡评估1. 判定酸碱平衡的生化指标 机体代谢产生大量酸性产物，由血液缓冲系统，肺和肾调节，使PH值稳定在正常范围，即通过Hco3/H2co3比率维持在20：1，其中Hco3是由代谢调节，H2co3是受呼吸调节。临床上检测动脉血气分析可提供PH值、PCO2 等。,人体酸碱平衡的生化指标,酸碱紊乱时化指标变化,要点：(1) PH值44mmHg表明：呼吸性酸中毒 Hco37.45为碱中毒 PCO226 mmol/L表明：代谢性碱中毒(3) 代谢紊乱特点 Hco3变化， PH值和PCO2变化有相同倾向，PH 酸中毒， PH 碱中毒。,(4)呼吸紊乱特点 PCO2变化 PH值和PCO2变化有不同倾向A. PH 40mmHg呼吸性酸中毒，高碳酸血症。在急性失代偿时，PH值每变化0.008单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化0.003单位，PCO2改变1mmHg。B. PH 7.45，PCO240mmHg呼吸性碱中毒，低碳酸血症。在急性失代偿时，PH值每变化0.008单位，PCO2改变1mmHg。在慢性失代偿时，PH值每变化0.017单位，PCO2改变1mmHg。,二、体液代谢紊乱和酸碱平衡失调的治疗原则（一）体液代谢紊乱1. 等渗性缺水：失水和Na等比例的丢失，血比容增高，尿少，血钠正常，正常血钠135-145 mmol/L，补液量=细胞外液丢失量+每日生理量（水2000ml，Na 4.5 g）计算公式为细胞外液丢失量等渗盐水量(L)=(血细胞压值上升值/血细胞压积正常值)Kg 0.2例1：计算1： 60 Kg，中度缺水：605%=3升，先输1/2即1500N.S，再加生理需要量2000总量为1500 +2000=3500ml。计算2：60Kg男性血球压积0.6，等渗盐水量（升）=(0.6-0.45)/0.45Kg0.2=3.6升，先给1800 ml，即1800 ml+2000 ml=3600 ml,2. 低渗性缺水；血钠145 mmol/L，口渴，尿少比重高，严重可致脑功能障碍。 补液量（ml）=（实测血钠值-142）Kg 4，先给1/2或2/3计算量+生理需要量，余1/2可第二天补充。例：男，60 Kg，血钠160 mmol/L，为（160-142）604=4320，先给1/2量2000 ml +生理量。,4. 低钾与高K血症：(1) 低钾血症：血钾3.5 mmol/L，如 30 ml /h补K. 缺乏量计算：（正常血钾-测出血钾） 0.4 Kg再除12为K克数，,(2) 高钾血症：血钾5.5 mmol/L，神志模糊，四肢软弱，低血压，心跳慢停跳，7 mmol/L，EKG，T波高尖，QT及PR间期延长，QRS增宽。,处理：A. 停止用钾B. 5%碳酸氢钠100 ml静滴C. 25%G.S100-200 ml静滴(胰岛素：葡萄糖1:4-5)D. 10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S 400 ml+胰岛素30U静滴E. 阳离子交换树脂F. 腹透或血透G. 抗心律失常 10%乳酸钙静滴,5. 代谢性碱中毒，体内丢失H+或Hco3。血PH7.45。诊断指标：血PH7.45，PaCO245mmHg，血Hco3 和CO2CP可，BE。处理：尽快纠正缺水、缺K。轻度者先补N.S和KCl。补氯量（ml）=(血氯正常值-实测血氯值） Kg0.2，先补上述量1/2。,三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗(一) 补充生理需要量，每日：液体2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg）NaCl 4-5gKCl 3-4g葡萄糖100-150 g,(二) 额外和特殊丧失的补液量体温1C，增加3-5 ml/ Kg，发热40C，600- 1000 ml/日。2. 中度出汗，丧失体液500-1000 ml，含钠1.25-2.5g。3. 气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000 ml/日。用5%G.S补充。4. 胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或N.S补充。5. 创伤或出血，按需要量补充晶体和胶体。,(三) 手术前后补液1. 术前液体治疗选择性、限期性手术、术前不补液，营养失衡按营养支 持疗法补充。(2) 急症手术：A. 血容量纠正，容量不足多由创伤，烧伤、腹膜炎、肠梗阻、广泛感染、胃肠减压所致。B. 浓度和成分变化的纠正，先纠正浓度（低钠或高钠），再纠正酸碱失衡。腹膜炎时腹膜水肿，如增厚2mm，液体丢失约4L。治疗过程中根据动态指标：如P、BP、尿量、CVP、血球压积和生化指标的变化给予调整。注意心、肺、肾功能调整输液速度。,2. 术中的液体治疗腹部手术特点：A. 腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。B. 手术剥夺离面大、渗液量大，如胃癌根治术纱布吸 出渗液约1000 ml。C. 全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。D. 急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押 在第三间隙。实质脏器出血明显失血。,因此，术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。一般补充：a. 呼吸道、皮肤蒸发400 ml/M2以5%G.S补充。b. 手术野蒸发按300 ml/ h，以5%G.S补充。c. 手术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充 （0.5-1L/ h）,4小时腹部手术一般2000-3000 ml。d. 术中输血：出血少于400 ml-500 ml，可不输血， 如血球压积0.25考虑输血，如0.2必须输血， 总之，择期腹部大手术当日输液量3000-4000 ml。,3. 术后的液体治疗(1) 术后24-48 h：A. 术前未纠正损失量继续补充B. 额外损失量，如胃肠减压，肠、胰瘘C. 生理需要量,(2) 术后48 h以后：A. 继续补充部份损失量B. 应注意钾补充，应激反应的恢复期每日肾排钾 40 mmol，胃肠道失钾2 mmol。根据恢复情况C. 可口服病人。一般以口服为主D. 注意营养支持,(四) 补液具体方法：日输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1. 日需生理量：2000-2500 ml（30-40 ml/ Kg）2. 额外丧失量：补充昨日丧失量(1) 胃肠道丧失液体，损失量以平衡盐液，NS补充。(2) 发热出汗：发热，3-5 ml/ Kg，半渗液补充。(3) 内在性失液：根据尿量、比重、尿氯化物等估计。,3. 失衡量：根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒，低钾等情况。当日先补充1/2量，余下在第2、3日分次补充。,(五) 补液实例： 例1女，急性肠梗阻，50 Kg，发病4天住院，情况差，虚弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血钠122 mmol，血钾3 mmol，CO2CP13 mmol/L，应如何补液？,1.病情判断：急性肠梗阻，中度休克，代谢性酸中毒，缺钠，缺钾。2. 补液计算：(1) 血容量补充，中度休克时丧失血容量30%（7%体重），血容量：7%50 Kg=3.5L(3500 ml) 丧失30%血容量3500 30/100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法：中度缺水缺钠约失水6%体重，即：506/100=3000ml（先给1/2量）。,(2) 纠正酸中毒：（27-13）500.5=350 ml（5%Na Hco3）， 先输入1/2量即170 ml（8.5g NaHco3）。(3) 补钠量：（142-122）500.55=550mEq，（NaCl 17 mEq 为1g，550/17=32 g）先补1/2。 总量钠量=生理量5g+失衡量16g=21 g（NaHco38.5g+ NaCl 12.5g）（即1400的 5%GNS）。(4) 补钾：补K mEq数=（血钾量-测得血钾值）0.4Kg=（4.5 3）0.450 mEq。（30/12=2.5KCl）缺钾3g+生理量3g =6g。,(5) 该患者补液量为：生理量2000 ml额外丧失量0ml失衡量1500ml血容量1000ml钠12.5g钾 6gNaHco38.5g 4702 ml液体 贺斯或平衡盐液1000ml ，5%G.N.S500ml，10%G.S2000 ml，NaHco3170 ml，10%KCl60 ml。,例2，男，50岁，球溃并幽门梗阻已5天入院，乏力，尿少，T37，P68，BP 92/70，上腹膨隆，可见胃形及蠕动波，振水音（+），Hb16.5g，血球压积0.6， Na 130 mmol/L K 3 mmol/L cl 85mmol /L，CO2CP 40mmol/L，尿比重1.028。,病情判断： 幽门梗阻并低渗性脱水代谢性碱中毒，低钾血症。2. 补液计算血容量补充：（0.6-0.45）/0.45560.2=3.73L， 先1/2量为1800 ml。(2)补钠量（14