老年高血压修改后

老年高血压诊治指南,汇报者：李巧导师：李法琦教授,一、定义,年龄60岁 未用降压药 持续3次或非同日 收缩压(高压)140mmHg和/或 舒张压(低压)90mmHg 老年人高血压,二、（一）高血压危险度分层影响因素2010年中国指南,1、血压水平2、危险因素3、靶器官损害4、并存临床情况,1、血压水平的定义和分类2010年中国指南,分类 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压： 140 和/或 90 1 级高血压 （轻度） 140-159 和/或 90-99 2 级高血压 （中度） 160-179 和/或 100-109 3 级高血压 （重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 3.3mmol/L （130mg/dL）或 HDL-C7.0mmol/L餐后2小时血糖11.1mmol/LHbA1C 6.5%,（二）按危险分层、量化地估计预后 （2010年中国指南）,其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 或糖尿病,三、老年高血压诊断标准,老年高血压：年龄 60岁，血压持续或3次非同日偶侧血压，收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg。动态血压的正常值：24 h平均值13080 mm Hg，昼间平均值13585 mmHg，夜间平均值12575 mmHg。排除继发性高血压，诊断原发性高血压。,四、老年高血压临床特点,（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见收缩压140 mmHg、舒张压90 mmHg,年龄大于60岁，则为老年ISH。 ISH 患者中，老年人占86%。老年高血压患者，ISH 占60% 。（二）脉压升高 大动脉顺应性降低，收缩压升高 动脉弹性回缩不足，舒张压降低,（三）血压波动大,年龄增大 压力感受器敏感性下降 大动脉弹性下降 血压调节功能 血压波动大,（四） 易发生体位性低血压,体位性低血压：平卧10分钟和站立3分钟后测血压，直立位时血压与卧位时相比，收缩压降低20mmHg，和或舒张压降低10mmHg。常见药物因素：1）、降压药物，尤其是CCB+利尿剂。2）、镇静药物。3）、抗肾上腺素药物4）、扩血管药物。体位性低血压重在预防。,（五）晨峰高血压,老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关。常用的晨峰高血压幅度计算方法：06：0010：00点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55 mmHg，即为异常升高。(1)选择长效的降压药物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。(2)对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂。(3) 8：00点或22：00点服药降压药，昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。,（六）并发症、合并症多,常见动脉硬化、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、脑卒中等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。,（七）无症状性高血压多见,（八）致残、致死率高（九）对治疗反应的个体差异大（十）治疗难度大,五、高血压的治疗,治疗目的：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,（一）、治疗目标,普通病人：140/90mmHg；老年病人：150/90mmHg（中国指南），如能耐受，还可进一步降低；年轻病人或糖尿病病人：130/80mmHg；肾脏病变病人：若尿蛋白1g/d应130/80mmHg， 若尿蛋白1g/d应125/75mmHg。,（二）药物治疗,1、原则（1）个体化（2）低剂量渐增（3）使用长效药物 （4）联合用药,2、降压药物种类,利尿剂阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）固定复方制剂,（1）利尿剂,适用于轻、中度高血压，对于容量负荷过重的高血压降压效果好。推荐小剂量使用。不良反应：低血钾、高血糖、高尿酸、高血脂、胰岛素抵抗。常用药物：氢氯噻嗪 25mg/天，如果增加剂量副作用增大，但降压效果并不增加。对于老年人高血压，容量负荷过重的高血压常使用。吲达帕胺（寿比山2.5mg/片、纳催离缓释片1.5mg/片）对老年人高血压有询证医学证据的降压药物。呋塞米（慢性肾功能不全、尿毒症期高血压患者，伴有心衰的病人常使用）,（2）受体阻滞剂,适用于轻、中度高血压，对于交感兴奋为主的高血压患者效果较好。选择适当剂量。对于合并有冠心病（稳定性心绞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其适合）、稳定心衰的患者较为适合。绝对禁忌症：度及以上房室传导阻滞、心动过缓、哮喘、COPD急性加重期、心功能4级伴有水肿者、血压过低。相对禁忌：性功能减退、糖脂代谢紊乱、外周血管病。受体阻滞剂常选用的时高选择性的1受体阻滞剂。常用药物：比索洛尔（康可、博苏）1.255mg qd。美托洛尔（倍他乐克）12.550mg bid。美托洛尔缓释片（47.5mg /片）1/42片 qd。,（3）钙拮抗剂,适用于各种程度的高血压不良反应：二氢吡啶类，心跳加快、颜面潮红、头昏头胀、下肢浮肿；非二氢吡啶类，心脏抑制。常用药物：硝苯地平控释片（拜新同）30mg/片 硝苯地平缓释片（尼福达）20mg /片 非洛地平（波依定）5mg /片 氨氯地平（络合喜、压氏达）5mg /片 左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg/片。,（3）常用钙拮抗剂的特点,1、CCB类中有加快心率的作用的是拜新同、尼福达、波依定。对心率影响比较小的时氨氯地平。2、CCB类中降压效果强的是拜新同，常规剂量是30mg qd，在慢性肾功能不全的患者，血压很难控制，最大剂量可用到60mg bid。主要副作用：加快心率的作用。 硝苯地平缓释片（尼福达）是缓释制剂，不能拆分，持续有效血药浓度时间12小时，所有需要每天给药2次。 3、氨氯地平（络合喜、压氏达）是CCB类药物中作用时间最长的，可以分零。但是起效慢，一般要1周才能起效。除降压以外，对心脏的保护作用比左旋氨氯地平强。 4、左旋氨氯地平，是左旋体，主要作用是降压。但是起效比氨氯地平快。 5、对于有肾功能、心功能不全仍可以使用的CCB只有氨氯地平和非洛地平，因为他们对血管选择性高。,（4）ACEI,适用于各种程度高血压，合理剂量治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病不良反应：高血钾、升肌酐、干咳。 常用药物及特点：卡托普利（消心痛）：短效、含巯基、起效快、抗氧化作用。依那普利（依苏）：每天需要给药2次，一下ACEI类需要给药1次。贝那普利(洛丁新)：双通道排泄。组织亲和力高，对肾脏保护作用好。培哚普利（雅思达）：长效。肝肾双通道排泄，降压效果不强，有逆转心室重构的作用，改善代谢作用。增加胰岛素敏感性。福辛普利（蒙诺），双通道排泄，较少引起咳嗽。雷米普利（瑞泰）：长效。双通道排泄，降压作用好。组织亲和力比贝那普利更高。,（5）、ARB,适用于各种程度高血压，合理剂量。治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病。不良反应：高血钾、升肌酐。常用药物及特点：氯沙坦（科素亚）：改善心肌重塑、减少尿蛋白作用最有证据。对心功能影响小。有降低尿酸作用。小剂量胺碘酮+氯沙坦对阵发性房颤的复律后窦性心律维持优于单用胺碘酮治疗。缬沙坦（代文）缬沙坦在有效降压的同时，可有效改善血糖代谢，降低糖尿病发生风险。对ISH、蛋白尿、2型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。厄贝沙坦（安博维）降压作用最强的ARB类。替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦(美卡素)为部分PPAR激动剂,是唯一在治疗浓度下具有激活PPAR能力的ARB,改善胰岛素抵抗优于氯沙坦。 替米沙坦与传统PPAR激动剂相比,没有显著脂肪形成,体重增加,水钠潴留等副作用。不影响糖代谢、脂代谢等。适用于肥胖患者。坎地沙坦（维尔亚）证据不多，但前壁心肌梗死后应用坎地沙坦是安全有益的。,（5）固定复方制剂,氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg（海捷压）缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg（复代文）替米沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg（美卡素Plus）厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg（安博诺）,3、联合用药方案,二级及以上高血压主张联合用药。目前常用的有效联合：CCB+ACEI或ARBACEI或ARB+利尿剂CCB（二氢吡啶类）+阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+阻滞剂,不同种类降压药物之间的联合用药,ISH患者舒张压过低的处理,舒张压过低的定义：舒张压60mmHg。 舒张压70mmHg，收缩压150mg，观察。舒 张 压 70mmHg，收 缩 压 150179mmHg，谨慎试用小剂量降压药。舒张压70mmHg，收缩压180mmHg，以及舒张压70mmHg，收缩压150mmHg，可应用老年人常规降压治疗。常用：小剂量利尿剂、长效CCB或ACEIARB。,六、老年高血压合并症治疗,1、脑血管疾病2、冠心病3、心力衰竭4、肾脏疾病5、糖尿病6、血管性疾病,（一）急性脑卒中的血压处理,急性缺血性卒中发病24 h内一般不予降压。收缩压220mmHg 或舒张压130mmHg，或伴有严重心功能不全、高血压脑病者，需要降压治疗。降压的合理目标是24 小时内血压降低约 15%。急性缺血性卒中溶栓前，BP80岁的高血压患者降压治疗，明显降低了脑卒中和总死亡危险。脑卒中急性期后的高血压患者，应常规降压治疗。首选长效CCB，另外可选用 ARB/ACEI、利尿剂。,（三）高血压伴冠心病,血压在 115/75至180/115 mmHg范围内血压每增加 20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。目标血压水平一般可为130/80 mmHg，冠脉供血主要靠舒张压，对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致过低的舒张压 （60 mmHg)。降压同时舒张压应维持在 60 mmHg以上。,伴稳定性心绞痛的高血压治疗,（1）非药物治疗和危险因素处理。（2）受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石。（3） 有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂。受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但和维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。（4）可联合ACEI/ARB或噻嗪类利尿剂。,伴不稳定型心绞痛、NSTEMI的高血压,受体阻滞剂或CCB均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI(预防心脏重塑)。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。,伴 STEMI的高血压,STEMI的高血压患者，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要。血流动力学稳定的患者可以立即开始应用受体阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI 可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍者。钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者。受体阻滞剂和 ACEI 适用于所有没有禁忌证的患者。,（四）高血压合并心力衰竭,心力衰竭与RAAS激活和交感神经系统兴奋性增加有关。阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂可降低病死率和改善预后。利尿后，患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂+ACEI/ARB可发挥协同的作用，称之为优化的组合。RAAS 阻滞剂和受体阻滞剂均应从极小剂量起始，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。,（五）高血压伴肾脏疾病,高血压和肾脏疾病两者存在伴发关系。常形成恶性循环。高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，在患者能够耐受下，可将血压降至 130/80mHg，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。 肾功能显著受损，肾小球滤过率低于 30ml/min时，不宜用 ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。,肾功能不全患者使用ACEI、ARB类药物注意事项,RAS系统在调节肾血流，尤其是肾小球滤过率中起重要作用。ACEI扩张出球小动脉比入球小动脉明显，从而降低肾小球高压状态，从而减少肾小球滤过率，临床上表现为尿蛋白减少和肌酐增加。如果使用后出现肾功能急剧恶化，要考虑是否有双重肾动脉狭窄。尤其是有冠心病、外周动脉硬化的患者可能合并有肾动脉狭窄。虽然ACEI有导致肌酐升高的危险，肌酐在265umol/L以下长期使用，有使患者生存率提高的作用。 ACEI治疗开始的越早，坚持时间越长，预防终末肾病的作用越大。肌酐在265umol/L450umol/L，使用ACEI、ARB要慎用。肌酐超过450mmol/L最好不用。ACEI及ARB在慢性肾功能不全的患者的使用：肌酐超过265umol/L，如果以前没有使用过，最好不用。如果正在使用，密切复查肾功能、电解质，根据“30、50原则”调整剂量。30、50原则：使用厚肌酐升高的幅度超过50%停药或减量 。肌酐增高幅度在30%50%。维持原剂量或减量。肌酐增高幅度小于30%，可以继续维持原剂量。,（六）高血压合并糖尿病,一般糖尿病患者的降压目标是 130/80mmHg