河南省丙肝疫情管理的存在问题和要求

河南省丙肝疫情管理存在的问题和要求,林州市疾病预防控制中心2012年11月27日,主要内容,丙肝诊断标准主要问题疫情管理要求丙肝暴露后处置工作重点,丙肝特点,1989年，美国科学家michael等利用分子生物学方法发现和克隆了丙肝病毒（HCV）。HCV有11个主要的基因型和100多个亚型。其中13型分布广泛，约占全球丙肝感染的60%；在我国以1b型为主，其次是2a型。,丙肝起病隐匿，症状不明显，早检测、早诊断、早发现、早治疗是丙肝防治的关键。起病隐匿，多数患者症状不明显，易被忽视，疾病发展越后期，越难治愈，往往被称为“隐匿的杀手”。人对HCV普遍易感，感染者隐藏在易感人群中，增加了传播概率。丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。由于丙肝症状不明显，容易被忽视，所以要做到早检测、早诊断、早发现、早治疗，才能最大限度地提高治愈率，降低传播率。,丙肝抗体比较敏感，阳性率高。抗-HCV有IgM和IgG之分，IgM阳性提示HCV复制，IgG阳性提示正处于感染或既往感染，需结合HCV-RNA检测，加以区分。抗-HCV阳性，HCV -RNA 阴性说明机体已经清除了丙肝病毒，只需定期随访观察。HCV-RNA阳性或丙肝核心抗原阳性是丙肝确诊病例的主要依据。HCV核心抗原在血液当中含量甚微，阳性率很低，故不常用。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到HCV-RNA。,一、诊断标准,卫生部-丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2008），代替WS 213-2001，于2008-12-11发布，2009-6-15实施。中华医学会肝病分会-丙肝防治指南2010年5月卫生部下发现行法定报告管理传染病诊断标准汇编（卫生行业标准），即卫生部颁布的诊断标准（WS 213-2008）。,诊断依据3.1 流行病学史（详细询问）3.1.1 曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2 有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3 职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4 与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。,3.2 临床表现,3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。部分患者可有关节疼痛等肝外表现。部分患者可无明显症状和体征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。3.2.3.3失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。,3.3实验室检查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV阳性。3.3.3血清HCV RNA阳性。,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；肝细胞大泡性脂肪变性；胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；常见界面性炎症。3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎 肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。,3.4组织病理学检查,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。,3.5影像学检查,诊断原则 依据流行病学史、症状、体征和实验室验检测等结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV RNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。,诊断,疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。确诊丙肝病例：疑似病例或临床诊断病例和3.3.3。,急性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。 慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。,所有实验室检测遵照丙型肝炎病毒实验室检测技术规范,2011年底性艾中心出版丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）,HCV疫情报告检测流程,丙肝抗体（抗-HCV）的检测 目前常用的抗-HCV检测试剂盒为第三代，常用方法为ELISA或EIA法。应采用国家食品药品监督管理局批准的诊断试剂盒。丙肝核酸（HCV RNA）的检测方法 HCV RNA定性检测：逆转录-多聚酶联反应（RT-PCR) HCV RNA定量检测：实时荧光定量多聚酶联反应（FQ-PCR),卫标WS213-2008规范性附录,二、主要问题,填报人病例诊断不准确网络报告的质量 审核浏览形式化,传染病报告卡片应该由首诊的临床医生填写填卡人态度不认真（信息准确性）存在实验室检测人员填写（为保证24小时内完成病例的报告）要求建立检验科、门诊和住院部交流反馈机制，及时传递实验室检测结果，使诊治大夫及时获得实验室证据，进行综合判断分析。,填卡人,临床医生诊断标准掌握不牢,无“病原携带者”、“阳性检测”的诊断 对从事传染病诊治的临床医生进行问卷调查,70%的临床医生不能完全正确回答丙型肝炎诊断分类相关的问题,对丙肝病例诊断标准掌握不充分,对相关报告知识掌握不全。术前检查等发现抗-HCV阳性以“实验室诊断病例”上报 ？,诊断分类： 疑似丙肝病例 临床诊断丙肝病例 确诊丙肝病例,疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例,临床分类： 急性 慢性传染病报告卡一般对丙型肝炎病例急慢性不做判定。抽查住院病历与传染病报告卡的一致性 ？未分类：丙肝诊断分类中没有“未分类”诊断。当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写，网报人员未核实，系统默认所致。各级医疗机构、疾控机构应对报告中丙肝“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。,网络报告的质量,丙肝不要求报告病原携带者丙肝、乙肝、血吸虫病要求报告急性、慢性（2012年起）,网络报告的质量,病原携带者和临床分类（急性、慢性）填写,丙肝诊断准确性,漏报2011年河南省各类法定传染病报告情况统计表,重复报告,丙肝属于一种慢性传染病，通过网络直报系统对丙肝报告病例进行本年度和跨年度重卡分析。本年度重卡：截止12月6日，2011年全省报告丙肝卡片31038例，其中重复报告卡片215张，重复报告病例202例，年度内病例重复报告率为0.66。跨年度重卡：由于卡片较多，选择2010-2011年我省某县（区）进行代表性计算，该县（区）2010年报告丙肝卡片1150例，2011年报告丙肝1281例，经核查重卡为118张，该县区2010-2011年度丙肝重卡率为6.10。,审核浏览形式化,医疗机构防保医生审核传染病报告卡时，要结合疾病的特点、诊断报告标准、本单位的诊断能力等因素综合判断。发现漏空项、不符问题，应及时核查、订正。,各省辖市医疗卫生机构丙肝诊断能力,2012年各省辖市丙肝病例报告和报告单位分布情况,1、报告管理原则丙肝诊断分型包括疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例。没有病原携带者和阳性检测的诊断分型。报告疑似病例时，应及时进行排除和确诊。其临床类型包括急性丙肝，慢性丙肝。,三、疫情管理要求,2、报告技术要求丙肝属于法定乙类监测报告传染病。各级各类医疗卫生机构都有责任通过网络直报系统在24小时内规范报告发现的丙肝病例。无网络直报的机构应及时同辖区乡镇卫生院/疾控中心联系，由其代为直报。各级疾病预防控制机构需对报告的丙肝病例信息及时进行审核、查重和分析利用。,3、报告管理要求（一）流行病学史和既往病史丙肝流行病学史较为复杂，多数医务人员在诊疗活动中没有进行详细询问，或者询问时病人不愿意、不能进行确切回答。医务人员接诊中应仔细询问，特别是近六个月的流行病学史和既往丙肝肝诊疗史。（二）严格依据诊断标准疑似病例的基本条件是有流行病学史，同时具备临床表现或肝功能生化指标异常。临床诊断病例的基本条件是抗-HCV阳性，同时具备临床表现或肝功能生化指标异常或流行病学史方可诊断报告。实验室确诊病例：实验室确诊病例必须有丙肝病毒核酸检测阳性结果。,4、报告诊断分级目前全省存在仅抗-HCV阳性病例被作为实验室诊断病例报告。各级疾控中心要掌握本地医疗卫生机构是否具备开展丙肝抗体、肝功能生化（血清ALT、AST和胆红素）和丙肝核酸的检测能力。不具备检测能力的，不能报告相应级别的诊断病例。疾控机构和防保医生在审核时发现不符问题，应及时核查、订正。,急性和慢性分型用于区分新发和既往病例。新发病例：以往从未患过丙肝、首次发现的病例；急性肝炎指半年内有过新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性丙肝急性发作）均作为慢性肝炎报告。当前存在较多未分类。各级医疗机构、疾控机构应对报告中丙肝“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。,5、信息报告规则丙肝属于慢性传染病，易出现重复就诊的情况。依据网络直报工作指南的要求，对丙肝病例只在本年度首次确诊时登记报告一次。 在同一家医院复诊且已填报传染病报告卡的病人，由门诊医生或防保科大夫确认后，在门诊日志上注明“复诊”后，不再重复报告。医生诊疗和网络直报过程中发现病例曾被明确诊断报告的丙肝病例，可不再进行报告，但需在门诊日志或传染病登记薄中分别注明“复诊”、“具体诊断时间”或“XX医院XXXX年X月X日已报告”。,网络直报数据报告方式,疾病诊断,手工填卡,网络直报,防保复核,医疗机构,中国CDC数据中心,6、丙肝病例核查：各医疗机构防保科医生和各级疾控中心在直报前或审核后要进行查重工作。年度内查重：各级传染病疫情管理人员应每日登录网络直报系统对本辖区本年度医疗机构报告的丙肝病例进行逐一逐项审核，确认后再进行查重和删除，查重条件可选择默认或适当放宽以提升敏感性。条件：查重条件建议选择患者姓名、性别、职业、病种、年龄、现住址编码；善于利用系统模糊查重。,系统功能改造和完善,跨年度查重：了解慢性丙肝的复发和迁徙的情况。 目前疫情网络直报系统尚不具备对2004年以来报告的丙肝进行跨年度自动查重功能。省疾控中心2012年将组织研发具备跨年度查重功能的软件供各省辖市和县（区）使用。,7、删除重卡原则：同一报告单位多次报告或不同单位共同报告同一病例的传染病报告卡时，保留初次报告时间最早的卡片，其余卡片应作出删除标记；若保留卡片的诊断级别低于其他卡片的诊断级别，则依据诊断级别最高的卡片信息（病例分类、诊断时间等）对初次报告时间最早的卡片信息进行订正。重卡删除要求为同一报告单位多次报告导致的重卡，由本单位删除；不同报告单位共同报告导致的重卡，由病人常住地的县（区）疾控中心删除。删除卡片时要做好删除记录，并在备注中注明具体原因。,8、信息订正发现一报告病例诊断变更、死亡或填卡错误时，责任报告人应及时进行订正报告（重新填写传染病报告卡，卡片类型选择订正报告，并注明订正前报告病名)，按规定完成网络订正操作。,疑似病例诊断为临床诊断病例或确诊病例，订正时需将原诊断日期更改为确诊日期，该订正由责任报告单位作出，县（区）疾控中心需对报告的订正信息重新审核。对于调查核实现住址查无此人的病例，由属地县（区）疾控中心订正为地址不详。,9、关注丙肝疫情动态变化，提高发现丙肝疫情的能力2011年底至今，我省发现2起影响较大的丙肝集中发现并报告的情况。及时对丙肝进行疫情分析，了解丙肝疫情动态变化。,为提高我省发现传染病疫情的能力，省疾控中心计划研发传染病预警响应系统，实现省、市、县、乡乃至村级的传染病疫情关注和预警响应。,丙肝暴露后处置,医疗操作中，被含有病人或他人的血液或体液污染的注射器针头或其他利器刺伤，或粘膜暴露于病人或他人的血液或体液。据文献报道，意外的针刺损伤，感染HCV的概率很低，为0.3%2.8%，但是一些回顾性队列研究结果显示，因职业暴露感染丙肝的比例为10%20%；法国连续14年的职业暴露记录中，共报告55例丙肝感染。中华预防医学会医院感染控制分会中国丙型肝炎医院感染防控指南，2012年世界肝病日（7月28日）前夕的全国丙肝主题会议上发布。,暴露后应急处理程序： 暴露的粘膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。针刺伤暴露后，应立即在伤口旁边进行挤压，方向从近心端往远心端挤压，然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，勿用力擦洗，然后用消毒剂（碘伏或酒精）消毒。,报告医院感染相关部门。职业暴露后明确暴露源为