IABP主动脉球囊反博

IABP基础,北京大学航天临床医学院高干一科 白晋锋,IABP（主动脉内气囊反搏技术） 原理： 主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了冠脉灌注。,IABP （主动脉内球囊反搏 ）,装置1气囊导管 气囊导管为一次性应用，气囊性状有单囊、双囊两种，导管有单腔、双腔。根据气囊充气量多少，有不同容积供不同体重的儿童和成人选用。反博机器为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。采用计算机技术，在人给定的参数下，自动识别心电或压力信号，并自动调控充排气时相，自动调整反博参数，达到最佳反博效果。在出现故障或误博时自动停止，气囊为卷绕式，要经皮穿刺无鞘管气囊，这适用于股动脉细的患者，可避免穿刺部位远端缺血，使气囊植入更加简单。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,适应证 ）高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能级，冠状动脉血流重建术前F20gkgmin，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。 2)心排血指数。L/min/m. 3)平均动脉压mmHg. 4)左房压mmHg. 5)CVPcmH2o. 6)尿量0.5ml/kg/h或2.0L/(min.m2) ）平均动脉压90mmHg. 4）尿量ml/kg/h或尿量30ml/h. 5）手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。 6）已撤除呼吸机且血气正常。 7)减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,停止: 减少气囊反搏辅助力量水平，即从每一心搏激发一次气囊搏动，改变为2次，3次，4次心搏激发一次气囊搏动，逐渐减少气囊充气的容量。气囊在主动脉内应该保持搏动，至少也应保持微小的搏动，气囊停止反搏后，在主动脉内留置最长不能超过30分钟，否则在气囊膜表面可能形成血凝块。一般来讲球囊导管保留于体内一到两周无风险。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,应用失败常见的原因： 1 )应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。 2 )撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，撤出IABP后又重新恶化。 3)病情过重，IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。 4)有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,拔管: 必须纠正患者的凝血情况，如果可能应备好鱼精蛋白、新鲜干冻血浆、血小板等。严密观察足背动脉和胫后动脉搏动情况，做好股动脉部位的准备。当阻力满足导管退入鞘管条件时，关闭气囊泵，拔导管。按压股动脉插管的远端部位，迅速拔出导管。远端压力可以防止血栓栓子向四肢血管脱落。插管部位的很快出血可以冲击血栓，这就要求在上部按压插管部位。由于血管穿刺点和皮肤穿刺点很近，也要求按压皮肤近端穿刺点防止血肿形成。近段短暂充血后，撤离远端压力，远端相似的短暂充血可冲击远端的血栓。应该再次观察足背和胫后动脉搏动，压力足以使插管部位闭塞但同时不要影响远端动脉的搏动。为了制止出血一般按压45-60分钟，同时，要无菌纱布覆盖伤口，每小时观察远端动脉搏动。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,并发症的防治 1)下肢缺血(发生率为5-20% ) 原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。 表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。 预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉次行血流；持续反博，不能停。博交替，以防停博时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。注意下肢脉搏。温度。颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。 处理：用Forgaty导管拉出脱落的栓子；如心功能稳定，则拔出气囊；如病情不稳，采用人工血管搭桥术，即用人工血管将对侧股动脉的血液引流到阻塞部位的远端。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,并发症的防治 2) 感染 切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。 原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。 预防：注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。 处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管，以滑线缝合血管壁。 3)出血 多见于切开法。 原因：人工血管吻合口缝合不严，血管分支损伤。体外循环机制紊乱，胸腔或心包引流液多。 预防及处理：人工血管吻合严密；体外循环后，暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,并发症的防治 4) 导管插入夹层 表现：反博效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。 预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内。 5) 动脉撕裂穿孔 表现为不可解释的低血容量。 预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,并发症的防治 6) 气囊破裂 原因：在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。 表现：反博波形消失，安全囊内有血液吸入。 预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求： 1）监测生命体征及循环辅助的效果 持续监测心率、心律、反搏压、血压的变化。反搏期间应使病人的心率控制在80120次/分，反搏压应高于病人血压10-0mmHg.，以获得满意的血流动力学效果。观察心电图的变化。IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏，应选择R波清楚的导联，固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。若出现心动过缓，心动过速，恶性心律失常时应及时处理。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求 2） 压力监测 严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等，观察反搏疗效、病情的好转及变化，及时发现有无漏气等情况。 3） 动脉压力冲洗装置的监护 肝素钠12 500 u加入NS 500 ml中持续加压冲洗，每班校零点一次，每小时手动冲洗一次，观察动脉插管内有无回血，压力表的指针是否在绿区，监测ACT（正常活化凝血时间）180 s。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求 4） 穿刺局部护理 穿刺局部有无出血、血肿，每日换药一次，严格无菌操作。 5) 穿刺侧肢体护理 穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，平卧位或半卧位小于30度。观察足背动脉搏动，穿刺肢体皮肤温度、颜色、痛觉，预防并发症出现。使用充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止压疮及出血等并发症发生。 6) 尿量的监测 如果尿量偏少，尿比重低，应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞。 及时通知医师，通过超声检查等方法，重新确定气囊管的位置，及时处理。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求 7) 拔管 当患者生命体征及循环稳定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循环好，减慢反搏频率，可停用IABP。拔管前4小时停用肝素，测ACT小于180秒，停止反搏使球囊自动放气，拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫30分钟，加压包扎6-8小时，注意观察伤口情况和足背动脉的搏动情况。砂袋压迫8 h可翻身，避免穿刺侧肢体过度弯曲。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求 8）球囊破裂 密切观察反搏泵工作是否正常，当球囊漏气达5ml时，反搏泵会发出报警停止工作，球囊导管内会有血液返流出来，表明发生球囊破裂，应立即停止及时通知医生更换或拔出球囊导管。,IABP（主动脉内气囊反搏技术）,监护要求 9）心理护理 由于疾病带来的痛苦，病人常表现出忧郁。应给病人以精神上的安慰和鼓励，消除病人紧张、忧虑、恐惧的心理状态，避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定。术前给病人讲解应用的目的、安全性、方法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，让病人能积极主动的配合治疗。,IA