腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤-终版

肾肿瘤的治疗 腹腔镜下肾部分切除术,王德林重庆医科大学附属第一医院,主要内容,肾肿瘤的临床分类肾肿瘤的病理分型肾肿瘤的治疗腹腔镜与开放肾部分切除术的比较LPN治疗特殊类型的肾肿瘤,肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统 较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大。最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。,Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733,肾肿瘤,肾脏恶性肿瘤,单纯性肾囊肿,肾纤维瘤,肾腺瘤（3cm以下）,肾脏良性肿瘤,转移性肿瘤,肾细胞癌,肾母细胞性肿瘤,后肾腺癌,生殖细胞瘤,淋巴造血组织肿瘤,神经内分泌肿瘤,间叶和上皮混合型肿瘤,间叶性肿瘤,2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准,肾肿瘤,肾细胞癌常见病理类型,廖松林教授、刘彤华院士, et al. 肿瘤病理诊断与鉴别诊断学(ISBN 7-5335-2669-4).2006年8月,肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对5年生存无影响,肾癌的治疗,Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733,国内外大量的临实验和床资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能,Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 郭应禄, 周立群 主译. 北京：北京大学医学出版社. 2009; 1651-1733,CLAYMAN 于1991年报道首例腹腔镜肾切除术,WINFIELD于1993年完成首例腹腔镜肾部分切除术,LPN的历史,胡岚亭, 艾合买提, 王胜军, et al. 后腹腔镜肾部分切除术.现代泌尿外科杂志.2010,W infield H N ,DonovanJ F, GodetA S,ezal. Iapa-roseop一e partial nephreetom y:initial ease report forbenigndisease1J2.JEndourol, 1993, 7:521一526,优势,住院时间短,术中失血量少,胃肠功能恢复快,劣势,术后恢复快,手术时间较长,术中肾热缺血时间较长,术后并发症较多,腹腔镜与开放的肾部分切除术比较,Schiff JD, PaleseM, VaughanEDJr, et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:the cornell experienceJ BJU Int, 2005, 96(6): 811-814,LPN手术劣势的改进,手术技术的进步外科医生经验的积累,腹腔镜肾部分切除术的适应症,绝对适应症：孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全或无功能肾，而氮血症患者，在肾全切除后有可能导致需要透析治疗的病患也视为LPN的绝对适应症。相对适应症（可以考虑）：肿瘤伴其他肾脏疾病（糖尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病）以及有遗传症状的多病灶肾癌。,术中出血的控制,确定安全切除范围,腹腔镜肾部分切除术的难点,Schiff JD, PaleseM, VaughanEDJr, et al.Laparoscopic vs open partial nephrectomyin consecutive patients:the cornell experienceJ BJU Int, 2005, 96(6): 811-814,Gill IS, Matin SF, Desai MM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephreetomy for renal tumors in 200patients J JUrol, 2003, 170(1): 64-68,阻断肾蒂的时间一般控制在15-30min以内，在此期间对肾脏造成的损害是轻微和（或）可逆的阻断时间超过40min的可对肾脏造成不可逆的损伤，使肾功能受到损害，失去肾部分切除术的意义,阻断肾蒂控制出血,Lau WK, Blute ML, Weaver AL et al: Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney.Mayo Clin Proc 2000; 75:1236,McKiernan J, Simmons R, Katz J et al: Natural history of chronic renal insufficiency after partialand radical nephrectomy. Urology 2002; 59:816,止血器械及材料,Yoshiyuki Matsui，K Fujikawa，Hiroya Oka，et al.Application of the microwave tissue coagulator：is it beneficial to partial nephrectomyJ.Urol Int，January 1，2002：69(1)：27-32,YU Xue Song(余雪松)，HUANG Chi Bing(黄赤兵)，ZHANG Yin Pu(张银甫1.TraumatSurgery(Chuangshang Waike Za zhi)，2008，10(6)：56556,一般来说包括肿瘤边缘0.5-1.0cm的正常组织,超声检查来帮助确定肿瘤范围,靠腹腔镜视野进行判断,手术切缘安全范围,马建辉,何志嵩,肾细胞癌诊断治疗指南M/ 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009 版北京:人民卫生 出版社.2009:4-15,肾肿瘤体积4cm,Matthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int，10771082, 2009,手术时间及热缺血时间,术中出血量,术中及术后并发症,LPN治疗4cm的肾肿瘤,输血率,术中活检手术切缘,住院时间,根据Simmons MN, Weight CJ的研究，对于T1b-T3期的肿瘤体积4cm，行LPN可获得与LRN相同的中期肿瘤学功效，且术后肾功能优于LRN,Matthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int, 10771082, 2009,多发性肾癌,多发性肾癌是指肾脏同时或先后发生的2种以上的原发性癌，在肾癌中较为少见治疗主要以手术切除为主，主要分为单纯性肾肿瘤切除术和根治性肾肿瘤切除术两种，其中根治性肾肿瘤切除术在多发性肾肿瘤的治疗的疗效已得到公认,术中失血量,热缺血时间,住院时间,LPN与LRN治疗多发性肾肿瘤的比较,Yi-Chia Lin , Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Cryoablation for Multiple Ipsilateral Renal TumorsJ.European Urology, 2008,VENKATESH R，WELD K，AMES CD，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses：effect of tumor location JUrology，2006，67：1169-1174,LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2008，54：409-418,奥地利的Lattouf等报道18例均手术成功，无中转开腹,2008年,2008年,2003-2010年,北京大学附一院蔡林等报道26例，术后无肾功能损伤,Richstone等报道18例均手术成功，平均随访12.3个月，均无局部复发或转移,LPN对于肾门旁肿瘤的治疗,LATTOUF JB，BERI A，DAMBROS OFJ，et a1Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：technique and resultsJEuro Urol，2008，54：409-418,RICHSTONE L，MONTAG S，OST M，et al，Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：evaluation of short term oneologic outcomeJUrology，2008，71：36-40,蔡 林，周利群，et al，腹腔镜肾部分切除术治疗中心型或肾门旁肿瘤JMod Uro1，Vo116 No2Mar2011,LPN治疗肾门旁肿瘤现状,周利群，腹腔镜下肾部分切除术治疗中心型肾肿瘤是否可行JMod Uro1，Vo116 No2 Mar2011,LPN技术的展望,LPN的广泛开展,外科医生技术的进步及经验的丰富,应用于4cm肿瘤肾门旁肿瘤或多发性肾肿瘤等复杂肿瘤是安全可行的,Matthew N. Simmons，et al.Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for tumors 4 cm: Intermediate-term Oncologic and Functional OutcomesJ.Urol Int, 10771082, 2009,Yi-Chia Lin , Burak Turna，et al.Laparoscopic Partial Nephrectomy vers