外科围术期抗菌药物的预防应用

外科围术期抗菌药物的预防应用,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,五、重点内容（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。,2,2017/11/16,五、重点内容（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,3,2017/11/16,2017/11/16,4,围术期抗菌药物预防应用，究竟能预防哪些感染？,2017/11/16,5,围术期抗菌药物预防使用指南目标,降低手术部位感染的发生率以有效性证据所支持的方式使用抗生素将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度将不良反应降低到最小程度将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度,6,2017/11/16,surgical antibiotic prophylaxis,强烈建议：预防用药可明显减少重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总体消耗量建议：预防用药可减少短期合并症、减少医疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量应考虑：不建议：尚未证明预防用药在临床上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症，它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临床利益。,2017/11/16,7,应考虑：对于所有病人，都应考虑预防性治疗。地方政策制定者可能希望找到例外的情况，因为预防用药可能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量，特别是在病人的感染风险较低的情况下。任何建议限制预防用药用于“高风险”病人的地方政策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。此外，对于这样的政策，还要求持续记录伤口感染率，从而提供证据证明这些未接受预防性治疗的病人的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。,2017/11/16,8,surgical antibiotic prophylaxis,围术期抗菌药物预防应用之目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。,2017/11/16,9,2017/11/16,10,SSI的分类,表浅切口感染 缝合部位，最常见，易治疗深部切口感染 筋膜、肌肉，日常护理，再入院脏器/腔隙感染 高发病率，死亡率，反复入院率,2017/11/16,11,围术期抗菌药物应用，预防SSI感染的效果有多少大？,2017/11/16,12,评价抗生素预防有效性的两个重要指标,比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好需要治疗数（Numbers needed to treat，NNT） NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例,2017/11/16,13,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(1),2017/11/16,14,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（1）,2017/11/16,15,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（2）,预防性使用抗菌药物的利弊分析,SSI的风险SSI的潜在严重性预防的有效性预防用药的结果，如增加耐药菌诱导和感染的风险,2017/11/16,16,2017/11/16,17,胡梦博, 黄乃思, 胡必杰，等. 中华医院感染学杂志 2012年5月,腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析,腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析,7项研究中，抗菌药物组1291例，有31例发生SSI，感染率为2.40%；对照组1278例，有59例发生SSI，感染率为4.62%。绝对危险度减少率=2.22%, 95%CI(0.79%, 3.64%)。需治疗人数(NNT)=45, 95%CI(27, 126)。Meta分析结果显示，抗菌药物组术后SSI发生率明显低于对照组。,2017/11/16,18,胡梦博, 黄乃思, 胡必杰，等. 中华医院感染学杂志 2012年5月,2017/11/16,19,围术期抗菌药物应用，何时开始给药最合适？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24h,用药4872h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,2017/11/16,22,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,2017/11/16,23,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection2847例选择性清洁或清洁污染切口,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防用药时机 赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢延迟给药会使感染的危险性增加，当组织污染超过4h，细菌已定植，即使给予抗生素也难有预防作用。术前备药：作术前评估，评估有无用药指征及术前备药数量 预计小于3h的手术备术前1次用量，预计超过3h或可能大出血的手术应备2次用量或者更多，以备术中需要时追加用药，或备用半衰期长的抗菌药物。,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，为保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术超过h，应追加第个剂量，必要时还可用第次。 若使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,原则：术前及术中预防用抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,2017/11/16,26,围术期抗菌药物应用，如何选择理想的药物品种呢？,2017/11/16,27,抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁价格低, 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,药物品种选择原则,根据手术切口类别、主要污染菌种类、手术部位感染的常见病原菌与耐药状况、药物能否在手术部位达到有效浓度、患者情况如药物过敏史和肝肾功能、一旦发生感染时后果的严重性等综合考虑。选用的抗菌药物应是针对性强、相对窄谱、效果确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的多药联合使用，尤其对于清洁手术。术前、术后预防用药，应选择相同抗菌药物。经皮肤切开的手术，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，通常选择对金黄色葡萄球菌有效的药物如第一、二代头孢菌素。同时，需考虑手术野其他重要污染菌种类，如结肠或直肠手术，应选用对肠道细菌即肠杆菌科细菌和厌氧菌有效的抗菌药物。,2017/11/16,28,对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性较高，且发生手术部位感染的后果较严重者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。建议对可能存在MRSA定植的高危患者在术前行耐药菌主动筛查，如确定有MRSA定植，选用万古霉素预防感染。对于部分下消化道、生殖道的、类切口手术及经口咽部粘膜切口的大手术，由于厌氧菌污染机会高，如选择对厌氧菌作用较弱的头孢菌素预防用药，应加用硝基咪唑类（如甲硝唑）预防厌氧菌污染导致感染。也可选用对葡萄球菌、肠杆菌科革兰阴性杆菌和厌氧菌均具有较强抗菌活性的头霉素类单独使用。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对-内酰胺类药物过敏者，清洁手术可选用克林霉素或氨基糖苷类预防葡萄球菌感染；对于、类切口手术可选用克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类或氨曲南预防感染。,2017/11/16,29,2017/11/16,30,常见手术预防用抗菌药物表,2017/11/16,31,围术期抗菌药物应用，究竟给一次还是多次呢？,心血管手术后延长抗生素预防用药对手术部位感染及耐药性的影响,目的 比较短期(48 h)抗生素预防法(ABP) 对SSIs及获得性耐药的作用方法 定群研究4年，2641冠状动脉旁路移植术 结果 共发生231例SSIs (8.7%)，1502例用短期ABP，SSI为131例(8.7%) ，1139例长期ABP, SSI为100例(8.7%) 结论 CABG术后持续ABP超过48小时普遍存在，对降低SSI无效，但会增加耐药性,2017/11/16,32,Circulation 2000; 101(25); 2916,较短抗菌药物预防用药时间（通常为单次）与较长时间同样有效的手术,2017/11/16,33,2017/11/16,34,围术期抗菌药物应用，采用何种给药途径比较好呢？,2017/11/16,35,给药途径,预防性使用抗生素应通过静脉给予。经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。 仅有少部分涉及局部给药包括眼科手术玻璃体内注射、口服抗菌药物进行肠道准备等。结、直肠手术在围手术期预防用药基础上，推荐术前16-20小时肠道准备以减少手术部位病原菌污染量。选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对肠腔内病原菌有较强杀菌作用，而对肠道正常菌群影响较小的药物，常用新霉素联合甲硝唑口服。,2017/11/16,36,预防SSI，两手都要硬：药物控制与感染控制！,2017/11/16,37,Operative SSI Risk Factors手术相关风险因素,Razor shaving for hair removal 剃刀备皮Inappropriate administration of antibiotic prophylaxis 不恰当的抗生素预防Inadequate skin preparation 不恰当的皮肤准备Operating room ventilation 手术室通风Excessive traffic in operating rooms 手术室人员流动过多Inadequate sterilization of instruments 不恰当的器械灭菌Duration of surgery 手术时间Re-do surgery 再次手术Re-exploration for bleeding 出血再探查High compressive forces on tissues (retractors) 组织受压过重（牵引器）,2017/11/16,Dr.HU Bijie,38,2017/11/16,Dr.HU Bijie,38,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2017/11/16,39,2017/11/16,39,温度控制,200 名结肠直肠手术患者对