心电监护及辅助循环

心电监护及辅助循环系统,大坪医院ICU 黄健,1 心电监护,概述,连续心电图监护（简称心电监护）已作为危重病人必需的监护内容，广泛应用于手术室、CCU、ICU中。对猝发性心律失常患者，如果能够及早发现心律失常先兆，可以及时采取抢救措施，其中70%-80%的患者可以避免死亡是临床最基本的监测措施。,一、目的和意义,1.持续动态了解与掌握病人心率变化：是ICU内护理观测、记录的重点内容2.持续追踪心律的改变：及时发现、诊断、治疗心律失常，并评估治疗效果3.观测ST段和U波变化：心肌缺血与电解质4.监测相关治疗药物对心脏的影响：作为决定治疗药物的用量与时间以及观察治疗效果的依据5.判断心脏起搏器的功能,二、应用范围,危重病人的常规监测围手术期监测诊断心率与心律失常的类型、心绞痛、心肌梗死的部位与范围、心房与心室肥大、心肌疾患、心包炎等了解洋地黄、抗心律失常等药物的治疗效果了解电解质紊乱、酸碱失衡对心肌的影响2448小时动态ECG监测负荷实验 主要用于在休息状态下ECG正常、但临床症状疑似心肌缺血者,三、监测方法,床边监测部分其结构为心电示波器，可设置心率上下限声、光报警与热记录装置采用导线连接或无线连接,（一）.心电监测系统,由床边监测仪与中心监测台两部分组成，二者可以通过有线或无线联系,中心监测台,输入部分心率显示报警装置心律失常分析仪记忆示波器磁带记录器记录仪趋势图描计仪,可管辖4-6张床，由以下几部分组成,（一）心电监测系统,B.其他,ECG监护仪 即单机ECG监护仪动态ECG监护仪（Holter） 分为两部分， 随身携带的ECG记录器和分析仪。,（二）、心电监测时的注意事项,1.熟悉不同类别的ECG监护仪2.伪差的识别与排除非心脏激动而发生于ECG上的改变称为伪差。其产生的原因很多，多数由于操作技术不细致引起。无论何种原因，均应及时排除，以便于正确诊断,2.伪差的识别与排除,1）.伪差的辨识肌干扰：肌肉震颤而发生的细小不规则的波动，可误认为房颤。基线振荡：电极与皮肤接触不良、导线连接不紧、呃逆、强烈地呼吸运动可导致心电波形基线振荡不稳，漂移、出现杂波等。肢体动作：可出现类似于宽大畸形的QRS波。,2.伪差的识别与排除,1）.伪差的辨识交流电干扰：其他电器设备可影响ECG图形移动电话或有线电话铃声干扰：较轻导线或电极板松动脱落：可出现类似高度房室传导阻滞或无心电波形，容易虚惊。导线防干扰层脱落：更容易受到干扰,2.伪差的识别与排除,2）.伪差原因的排除黏贴电极的局部皮肤使用乙醇清洁；及时更换电极确保各接头紧密，使之传导良好减少ECG与病人间环路的面积，必要时盘卷导线，至电极连接处分开ECG导线破旧或坏损及时更换,2.伪差的识别与排除,2）.伪差原因的排除确保ECG监护仪良好接地关闭移动电话分辨干扰来自电磁场或监护仪：将三根导线互相连接，开启导联开关，如仍存在干扰而基线平稳，标明干扰来自前者，反之则为后者。,（三）ECG导联,常规导联 1.标准肢体导联：、导联，为ECG监测常用导联,2.加压单极肢体导联avR、avL、avF3.单极心前导联V1、V2、V3、V5、V6,非常规导联特殊导联希氏束电图,五导联连接,所有心电监护仪上都有连接部位指示图,四、常见心律失常的心电图特点,常见心律失常心电图,2 主动脉内气囊反搏术（IABP）,1968 年， Kantrowitz 首次临床应用， 1981 年， Bregmen 经多年精心研究，改进了球囊结构及置入动脉的方法。随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，质量不断改善与提高，应用范围不断扩大，并发症显著下降，现已成为抢救心原性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机或术后发生低心排血量综合征等重危病人的有效手段，在心脏外科和心脏内科领域得到广泛应用。,前言,施行IABP时 , 经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈，从而达到反搏辅助循环的作用。,前言,作用原理和生理效应,降低左室前后负荷，减轻心脏负担提高舒张压，增加冠状动脉灌注对全身的影响 ，减轻酸中毒，改善内环境对右心功能的影响：增加尿量,IABP的调节,保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，心脏收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。,基本装置,球囊导管气源反搏控制装置（ 反搏泵）。,球囊导管,球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韧度。性能和生物组织相容性好，只供一次性使用。球囊外形有单囊和双囊两种。远端球囊呈纺锤形，双囊的近端球囊较小，呈圆形。球囊两端与导管密封，导管内不同的方向和部位均有小孔与球囊相通，以利气体进出均匀分布。,球囊导管,导管的近端与带有硬壳的透明安全气室相连接。球囊分为不同型号，容积 2.5-40ml 不等，供不同体重的儿童和成人选用。球囊的近端或近端圆形球囊先充气,接着远端球囊充气而发生序贯式膨隆。这样，胸主动脉远端的血流先被阻断，随着球囊膨隆，降主动脉内血液被挤向近端，主动脉弓和升主动脉内压力升高。,反搏控制装置,主要由压力驱动系统、监测设备、电源和蓄电池、二氧化碳储备筒及报警系统等部分组成。压力驱动系统包括真空泵和气体压缩机、正负压力强度、心电图触发装置及其调控部分。目前临床上广泛应用的反搏装置主要是美国产 Datascope 和 Kontron 两种。目前，临床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊一旦漏气，可在出现并发症之前很快被吸收。,适应证,高危患者预防应用 :术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能 NYHA IV 级，冠状动脉搭桥术前射血分数 30% ； 急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者的术前术后循环支持； 心脏直视手术后不能脱离体外循环者；,适应证,心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征； 终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持； 高危心脏病人施行重大非心脏手术；,适应证,血流动力学指征： 心脏指数 2L m min ； 平均动脉压 (MAP) (20 mmHg) ; 成人尿量 2. 5L/ m . Min， 动脉收缩压 100mmHg, MAP 80 mmHg, PAWP ( 或 LAP ） 30/ h 。 心电图无心律失常及心肌缺血表现； 多巴胺用量 5ug kg min 。,并发症及其防治,插管困难 发生率为 10%-25% ，多因股动脉和髂动脉粥样硬化、动脉腔内部分阻塞以及股动脉细小或痉挛所致。应更换细小型号的球囊导管，及时改变插入路径。 动脉损伤 发生率低于 1% 。多因动脉管壁原发病理改变或插管时操作不当或动作粗暴所致。表现为动脉内膜剥离、夹层动脉瘤，甚至动脉穿孔、破裂，造成大出血。手术中认清解剖层次，操作准确、轻柔，可避免造成动脉损伤，必要时改换球囊导管的插入途径。,并发症及其防治,下肢缺血 常见于插管侧患肢，多因血栓脱落、下肢动脉血管栓塞或球囊导管过大，阻塞股动脉所致。表现为下肢缺血、水肿，甚至组织坏死。防治措施为适当的抗凝治疗，选择合适的球囊导管，随时注意观察插管侧足背动脉搏动等。 动脉栓塞 因血栓或粥样硬化栓子脱落导致肾动脉、肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞。表现为肾梗塞、小肠坏死及截瘫等，发生率为 2% 。宜适量应用肝素等抗凝治疗，严密观察，一旦发生栓塞，及时手术取栓。,并发症及其防治,球囊破裂 插入球囊导管时，锐物或粥样硬化斑块划伤球囊所致。表现为反搏波形消失，导管或安全室内有血液进入。插管前应仔细检查球囊，避免接触锐物，发现球囊破裂，立即停止反搏，更换球囊导管。 感染 因病情紧急，消毒不彻底，或伤口暴露时间过长所致。多发生在插管处，亦有导致败血症者。严格无菌操作，全身及局部应用抗生素可预防和控制感染。局部换药。,并发症及其防治,出血 较多见，常因体外循环心内直视手术后凝血机制障碍，插管时血管分支有损伤，或由于人造血管吻合口漏等所致。疑有凝血障碍时宜少用或不用抗凝药物，体外循环后加用适量鱼精蛋白，人造血管吻合要牢靠。 血小板减少 较多见，尤其多发生在体外循环术后及反搏治疗前 24 小时。多数血小板可降至 50-100 10 / L 。一般在拔除球囊导管后可逐步恢复正常。,3 心脏起搏术,心脏起搏器是一种医用电子仪器，由脉冲发生器和电极导线两部分组成，它模拟心脏冲动的发生和传导等电生理功能，由脉冲发生器发放人工脉冲电流，经电极导线传到心脏，刺激心脏使之兴奋收缩，以维持有效心博。,前言,心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植入技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。,起搏器编码及分类,1974年国际心脏病的联合专门委员会（ICH）制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按（NASPE）的主持下，扩充为五位数字的代码（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码（表2）。,NBG起搏器代码（1987）,数字 1 2 3 4 5类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控频率反应 抗心动过速 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击 D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔 R-频率调节,起搏器分类,单腔起搏双腔起搏三腔起搏四腔起搏双腔频率跟踪（DDDR ）起搏,心脏起搏的适应症,一、房室阻滞,III。房室传导阻滞伴下列情况之一者1. 症状性心动过缓。2. 需用抗心律失常药物，但药物可引起的症状性心动过缓。3. 虽无症状，但心室停搏3s，或清醒时逸搏心律40bpm。4. 射频消融房室交界区导致的 III。 A-VB。5. 心脏外科手术后发生不可逆的III。 A-VB。6. 神经肌肉疾病伴发的III。 A-VB。,二、慢性双分支或三分支阻滞,1. 双分支阻滞伴 II 。II型以上的房室阻滞：包括间歇性或持续性。2. 双分支阻滞伴 I 。或II 。I 型以上的房室阻滞，症状性心动过缓，或清醒时心率 40bpm。3. 双分支阻滞伴症状性心动过缓，或清醒时心率 40bpm。4. 分支阻滞症状性心动过缓，或清醒时心率 40bpm。5. 完全性三分支阻滞。,三、病态窦房结综合症,包括窦性心动过缓，窦房阻滞，慢-快综合症。1. 症状性心动过缓或必须使用某些影响心率的药物，加重心动过缓。2. 窦房结变时性不佳引起症状，通常心率 7天-14天，预计不能恢复。4. 先天性III。 A-VB，宽QRS波逸搏心律，心功能不全。5. 婴儿先天性III。 A-VB，心室率50-55bpm，或合并先心病，心室率70bpm。6. 心动过缓的VT，合并长QT，起搏治疗有效。,七、某些特殊情况下的起搏治疗,肥厚梗阻型心肌病（HOCM） 目前，对HOCM的起搏治疗尚有不同意见，只用于合并窦房结功能不全或III。 A-VB患者。有症状的III。 A-VB，或需用药而使心律减慢者。,充血性心力衰竭（CHF） CHF患者常有房室、室内（尤左室）传导阻滞，导致左右收缩不同步和间隔矛盾运动，左心室充盈不足 心排血量下降 。由于三心腔起搏使房室顺序和双室同步起搏 可改善以上血流动力学,快速房性心律失常（心房颤动、AF、房性心动过速） 当存在房间传导阻滞 左、右心房不同步，易发生房性心律失常，双房同步起搏，可消除房间传导阻滞，目前用于合并病窦慢快综合症患者。 没有证据表明，双房起搏比普通双腔起搏器有更好的预防AF作用。,长P-R综合症长QT间期综合症,临时性起搏 目前常用的临时心脏起搏是经静脉心脏内膜起搏，其脉冲发生器携带于体外，电极导线经外周静脉送入右房或右室接触心内膜而起搏，电极导线放置的时间为1-2周，最长不超过一个月，以免感染永久性起搏 脉冲发生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，电极经外周静脉送入心腔接触内膜。预期寿命一般为5-12年。,根据病情或治疗需要选择,起搏器的使用,（一）静脉内起搏法1.临时性经静脉心内膜起搏2.永久性经静脉心内膜起搏（二）静脉外起搏法1.胸壁外起搏2.食管电极起搏3.心外膜起搏4.经气管心脏起搏,心脏起搏术的并发症,静脉穿刺并发症心律失常：电极导线机械刺激。做好急救准备出血：为一常见并发症，常由制作皮下囊袋时伤及血管引起出血、渗血以及电极导线插入静脉口处出血等。特别是凝血机制障碍者更容易发生。处理止血药物沙袋压迫止血812小时。术后囊袋一般不放置引流条。若术后出现囊袋血肿，可在无菌条件下穿刺抽吸，同时应用足量有效抗生素。,感染发生率约019，以囊袋感染最常见。术由近期感染多为金葡菌，远期多为白葡菌。无菌操作，抗生素，外科清创，植入新的起搏器电极脱位最常见的并发症之一，大多在术后一周内发生，尤其是术后12天内。起初表现为起搏和感知功能障碍，且受体位影响。X线检查可帮助发现。术中电极准确定位，留足电极导线，术后避免过早起床和术侧上肢活动可防止电极脱位。电极脱位后应尽早手术复位，重新调整电极位置。,心肌穿孔 与手术操作粗暴、电极导线质地过硬、张力过大及心室壁非薄有关。表现为心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音，心脏不起搏而肋间肌和膈肌随起搏脉冲收缩。起搏的体表心电图由原来的左束支传导阻滞图形变为右束支阻滞，X线可发现电极位置异常，一旦确诊，应尽早将电极撤回胸腔，重新安置。,起搏阈值升高由于电极对心脏壁压迫引起该处组织炎症水肿，导致起搏阈值升高，一般在1-2周达到高峰，可达到起始阈值的2-4倍，甚至可高达6-10倍。然后随着炎症水肿的减轻，起搏阈值逐渐下降，1个月可稳定在起搏阈值的2倍左右，此谓生理性阈值升高。如果超过一个月后，为病理性升高。阈值升高可影响起搏功能，导致起搏失败。对于早期生理性阈值升高，可通过提高输出能量和试用激素治疗，而持续性阈值升高超过1个月者，则需要重新安置起搏电极,电极导线断裂表现为间断性起搏、不起搏、感知不足或绝缘层破裂，电流外漏致局部肌肉跳动。一旦发生导线断裂，一般均需重新更换电极导线,静脉血栓形成和栓塞 电极导线植入静脉内，可诱发血栓形成，放射学发现植入起搏器者，其植入电极导线的静脉30-50有血栓形成。大部分病人由于有良好的侧枝循环良好而无临床症状。若侧枝循环不佳可导致术侧上肢肿胀、疼痛以及上腔静脉阻塞综合征，极少数病人可因发生肺栓塞。有明显症状者应行抗凝和溶栓治疗。,局部肌肉跳动 主要发生在膈肌和胸肌。膈肌刺激常由电极导线移位所致，偶尔可有心肌穿孔引起。将输出能量降低可减轻或消除