外科病历书写与体检

外科病历书写及体检,病 历,是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作总结。具有法律效应,病 历,反映疾病全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。反应医疗管理、医疗质量和业务水平、临床教学、科研和信息管理的重要资料考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作业绩的主要依据。,提 纲,一、病历组成二、病历书写基本规则三、首页填写四、入院记录书写内容及要求五、病程记录及其它记录书写内容及要求六、门诊病历书写内容及要求,一、病历组成,二、基本规则,1、实习医务人员、毕业后第一年住院医师书 写住院病历（经上级医师补充修改、确认 并签字以示负责后，可不再写入院记录， 但上级医师必须书写首次病程记录）；进 修医师、本院工作满一年以上的住院医师 书写入院记录。,2、病历用蓝黑/碳素墨水书写需复写的资料可用圆珠笔书写（出院记录）修改、签名用红笔3、门诊病历及时书写；急诊病历在接诊同 时或处置完成后及时书写4、住院病历、入院记录应于次日上级医师 查房前完成，最迟应与患者入院后24小 时内完成,5、危重病人的病历应及时完成因抢救危急患者未能及进书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。,6、修正方法： 应在错字、错句上用“ ” 标示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法修正。修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在 72小时内完成。 “。2003-02-26 ”,7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如：尿感、功血。8、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示。急诊、抢救记录应注明至时、分，采用24小时制： “ 2003 0120，15：08 ”9、各种表格栏填写完整，无内空者划“” 各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。,10、凡药物过敏者，应在病历中用 红笔 注明过敏药物的名称。11、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 上级医师审核签名在署名医师的左侧，并以斜线相隔。12、各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。,三、住院病案首页填写说明及要求,首页示范,首 页 示 范,首 页 示 范,首 页 示 范,三、住院病案首页填写说明及要求,空格填法： 一个项目多个空格，只在第一空格处填写：“”（如： 年 月 日）；医疗付款方式的空格打钩；其他栏目有空格则填写适当数字。,实际住院天数：入、出院算一天术前住院天数：入院日与手术日算一天门（急）诊诊断： 以住院单上为准入院后确诊日期：明确诊断的日期，必须与病程记录中的记录相一致。,入院时的情况危：生命体征不平稳，直接危胁生命，需立即抢救急：病情紧急，但不影响生命者，但必须及时处置者一般：除上述两种情况以外。,入院诊断主治医师认可的诊断出院诊断之主要诊断只有一个疾病本次住院过程中对身体危害最大、花费精力最多、住院时间最长，即本次重点治疗的疾病选择特异性疾病，指明疾病的具体情况已确定病因及病变部位诊断，不应使用症状诊断，应将症状与病因合并书写（如：胃溃疡并出血）产科的主要疾病则是主要并发症或伴随疾病，否则用“单胎顺产”,出院诊断之二其他诊断：除主要诊断和院内感染院内感染：为主要疾病时，可填在主要疾病中，但在医院内感染栏目中还重复填写病理诊断和尸检诊断病理诊断：各种活检、细胞学检查、手术切除标本的病理诊断尸检诊断：尸体解剖的主要疾病诊断。,出院情况治愈、未愈、好转按省厅疾病临床诊断和疗效标准其他包括：正常分娩、计划生育、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。诊断符合符合：主要诊断与相比较的前三项诊断之一相符时计为符合不符合：主要诊断与相比较的前三项诊断不相符不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。,临床与病理出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良恶性，均为符合出院诊断为炎症，无论是特异性感染或非特异性感染，均为相符病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符者计为符合病理诊断未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关者为不肯定。,抢救次数与成功标准,指对生命体征不平稳患者的抢救对于危重患者的连续性抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算经抢救成功的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要抢救，按第二次抢救计算有数次抢救，最后一次死亡，则前几次为成功，最后一次为失败慢性消耗性疾病的临终前救护，不按抢救次数计算每一次抢救均有病程记录，否则不按抢救计算危重病诊断和抢救成功标准按省厅危重病诊断标准和抢救成功标准执行,四、入院记录的书写及要求,1、主诉 症 状+部位+时间(如：转移性右下腹痛9小时)能导致第一诊断20字 特殊情况下，写出本次住院的目的 如：确诊胃癌二年，入院第三次化疗 切开复位内固定术后二年，入院取内固定 B超检查发现子宫肌瘤，要求入院手术,2、现病史,现病史内容及格式 发病情况；主要症状特点及发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变化。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 与本病无紧密关系，但本次住院过程中确需治疗的其他疾病。另起一段记录,举例,主 诉：上腹部持续性疼痛2小时。现病史：中午喝白酒6两左右，饭后2小时突发上中腹部持续性疼痛，阵发性加剧，疼痛如刀割样，向腰背部放射。伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，非喷射状。无心慌及冷汗。起病后到当地医院就诊，测体温38.5，血压110/80 mmHg，对症 治疗无明显缓解后来我院治疗。入院时，二便正常。,3、既往史,既往健康状况疾病史传染病史预防接种史手术史外伤史输血史药物过敏史,出生地及居留地，疫水接触史、地方病或传染病流行地及接触情况生活习惯及嗜好职业和工作条件冶游史婚姻史月经生育史：足月分娩数-早产数-流产数或人流数-存活数,4、个人史,（1）一般体检 生命体征、一般状况、皮肤粘膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统（2）专科检查 腹部体检 甲状腺、乳腺体检 肛门指检,5、体格检查,视诊 ：外形、腹壁静脉、胃肠型蠕动波、皮疹、手术疤痕触诊 ：腹壁紧张度、压痛反跳痛、肝胆脾触诊、腹部肿块 （大小、形态、质地、表面、边界、压痛、活动度）、振水 音叩诊 ：腹部移动性浊音、肝脏叩诊、肾脏叩诊、膀胱叩诊听诊 ：肠鸣音,腹部体检,视诊 ：大小、对称触诊 ：双手触诊（前、后）、单手触诊 肿块（大小、质地、表面、边界、压痛、随吞咽活动度） 分度 I 度不能看出肿大但能触及 II 度能看到肿大、能触及但在胸锁乳突肌以内 III 度超过胸锁乳突肌听诊 ：血管音,甲状腺体检,乳腺体检,视诊 ：对称性、外观、乳头、皮肤回缩触诊 ： 体位坐位或仰卧位 触诊顺序外上、外下、内下、内上、乳头 肿块大小、质地、表面、边界、活动度 腋窝及锁骨上淋巴结触诊,肛门指检,适应症 ：肛肠疾病、胃肠恶性肿瘤、前列腺疾病、某 些妇科疾病等常用体位：胸膝卧位、左侧卧位、截石位触诊内容：肛门括约肌紧张度、粘膜是否光滑、有无波 动感、有无肿块（距肛缘距离、定位、大小 、质地、表面、活动度、触痛）、退出后指 套有无血迹或脓液,6、实验室及器械检查,腹部B超（2002-12-21，玄武 医院）：急性胆囊炎、胆囊结石伴胆总管上段轻度扩张。,举例：,记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果。,7、诊断,（1）、初步诊断（2）、入院诊断（3）、修正诊断 确定诊断 补充诊断,（1）初步诊断,初步诊断：主要疾病 次要疾病 伴发疾病 难以诊断的疾病“？” 某症状待诊或待查 如：发热待查 （1）肠结核？,（2）入院诊断,与初步诊断相同： 主治医师： 年 月 日 与初步诊断不同： 入院诊断：1、 2、 主治医师： 医师签名 年 月 日,注意,住院过程中增加新诊断或转入科对转出科诊断的修改，不宜在住院病历、入院记录上增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中说明其依据。,（3）修正诊断,症状待诊 初步诊断、入院诊断不完善 修正诊断 术前、术后诊断不符合,修正诊断：1、 2、 医师职称：医师签名 年 月 日（住院医师用篮笔）,五、病程记录及其他记录书写要求,病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 （一）、查房记录 （二）、交（接）班记录 （三）、转科、接收记录 （四）、病例讨论记录 （五）、手术记录 （六）、麻醉记录 （七）、出院（死亡）记录,（一）、查房记录,1、首次病程记录 2、住院医师查房记录3、上级医师查房记录,1、首次病程记录书写内容及格式,（1）内容 患者一般情况。入院原因。病史摘要。初步诊断，诊断依据。鉴别诊断。诊疗计划。（2）要求 当日当班（8小时内）完成（3）格式 首次病程记录包含两种格式： 诊断明确患者首程格式 诊断不明确患者首程格式,诊断明确患者首程格式：,20030120 患者， ，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。初步诊断，诊断依据。诊疗计划。 医师签名,诊断不明患者首程格式：,20030120 患者，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。 拟诊依据及 主要鉴别诊断。诊疗计划。 医师签名,2、住院医师查房记录,（1）记录内容： 患者自觉症状的变化 新症状的出现及体征改变 并发症的发生 病情转归的预见、诊疗计划 实验室及器械检查结果及分析 重要医嘱的更改及事由 他科会诊意见及执行情况 患方的要求及意见,（2）记录时间,危重患者 随时记，每天至少1次 病情稳定患者 每3天记1次 病情稳定的慢性病或恢复期患者 最长5天记1次 手术后患者 连续记录3天,（3）记录格式,20030122 患者自觉症状。医师的查体情况。实验室、器械检查结果及分析判断。会诊意见及执行情况。重要医嘱的更改及事由。对病情、预后、主要治疗反应和预见。患者或其近亲属及有关人员的反应及请要求。向患者或者其近亲属、代理人等介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）。 2003-01-25 ,3、上级医师查房记录,（1）记录内容： 病史、体征的补充 诊断依据 鉴别诊断的分析 诊疗计划 国内外诊疗新进展,（2）记录时间,新病人、手术后病人 48小时内应有主治医师查房记录。 疑难、危重病人 需及时有科主任或副主任医师以上职称人员的查房记录。普通病人 每周要有上级医师查房记录。上级医师查房记录应于查房结束后及时完成，并请上级医师审阅签名,（3）记录格式,20030121 副主任医师查房记录 。上级医师对病情的分析。入院诊断及诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划。 国内外新进展。 ,举例,2003-01-22 主治医师查房记录 。 主治医师查房认为：患者以发热起病，具有发热、头痛、呕吐三大脑膜炎主要症状，颈抵抗、病理症阳性，说明中枢神经系统感染明确存在。结合脑电图提示的脑实质广泛轻度异常，和脑脊液检查提示的压力高、外观清、蛋白增高的结果，该患者考虑为：结核性脑膜炎。治疗上先给予异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素三联抗痨治疗；同时作好对症处理，针对患者头痛、癫痫发作可采取甘露醇脱水、大仑丁抗癫痫；因患者抗痨药物和甘露醇同时使用，应注意监测肝肾功能和电解质。 ,（二）交（接）班记录,交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师在接班后24小时内完成交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立一页，要求在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样,交班内容：主要病情、诊断治疗经过、手术方式和术中发现、计划进行而尚未实施的操作、特殊检查和手术、目前病情和存在的问题、今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项接班记录：在复习病历基础上，再重点询问和体格检查，简明扼要，着重书写今后的诊疗具体计划和注意事项,入院3天内的病例可不书写“交接班记录”，但接班医师应接班24小时内书写较详细的病程记录。,（三）、转科、接收记录,1、转科记录 完成时间 转科前完成。 书写格式 不需另立专页，但要有标识。 书写内容,书写内容包括：,入院日期、转科日期 患者一般情况 主要病情 入院诊断 诊治经过 目前情况 注意事项,2、转入记录,完成时间 转科后24小时完成 书写格式 另立专页 要有标识 书写内容,书写内容包括：,入院日期、转入日期 患者一般情况 转入前病情 转入原因 转入后的问诊、体检及重要检查结果 转入后诊断 治疗计划,（四）、病例讨论记录,疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录除死亡讨论记录外，不另页，要有标识，在横行适中应有“疑难（手术前）病例讨论记录”,疑难病例讨论记录,由科主任或副主任医师以上人员主持内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、病情简介，诊治难点，与会讨论难点。记录者签名，主持人总结并签名。,手术前讨论记录,甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前讨论。拟施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。由科主任或具有副主任医师以上人员主持,手术前讨论记录,记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职称、术前准备情况、手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口、手术步骤、术中注意事项、预后估计、麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。记录人签名、主持人总结并审签。,死亡讨论记录,科主任或副主任医师以上人员主持时间：患者死亡一周内进行内容：讨论日期、地点、主持人和参加人员的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）,参加者发言纪要、重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等记录者签名、主持人总结并审签。,手术前小结,经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，在横行适中位置标明：手术前小结内容：1、一般项目（患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号） 2、病历摘要 3、术前诊断 4、诊断依据,术前小结内容,5、手术指征6、拟手术名称、方式、手术日期7、拟行麻醉方式8、术前准备情况：术前讨论、手术审批、手术意见书、其他术前准备9、如为表格式，由按表格要求填写。,（五）手术记录,（1）完成时间 手术后及时（当日当班）完成 （2）书写责任者 手术者。 第一助手（特殊情况下），需手术者签名。,术后病程记录,另立一页，在横行适中位置标明“术后记录”由术者或一助于术后即时完成内容：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等术后连记三天、后按病程记录要求进行伤口情况及拆线日期应在术后病程记录中反映。,（六）麻醉记录,麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。另立专页内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名局部麻醉，除需麻醉监测外，可不填写麻醉记录单。,麻醉后随防记录,麻醉后对患者进行随防应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随防记录和麻醉总结,（七）出院（死亡）记录,完成时间： 出院记录： 患者出院时及时完成 死亡记录： 患者死亡后24小时内 书写格式： 按表格规定要求填写完整 强调3个方面：诊疗经过 出院时情况 随防要求,各项病程记录时间要求,当日当班（8小时内）完成： 首次病程记录 手术记录（诊疗操作记录） 疑难、危重病人的上级医师查房记录 当日（24小时内）完成： 入院记录 转科、接收记录 交（接）记录,各项病程记录时间要求,48小时内完成： 新病人、主治医师查房记录 手术后病人 一