面对护理不良事件的

面对护理不良事件的 应急处理和思考 2012年2月20日,护理缺陷的概念,指在护理活动中，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理方面的失误。,护理事故,护理人员工作失职 护理人员严重违反操作规程 手术室器械护士、巡回护士清点失误 抢救药品及物品准备有误 发放未消毒或过期的手术包等物品 局部注射造成组织坏死,护理人员工作失职,交接班不认真观察病情不严密 不按时巡视病房 未能及时发现病情变化而丧失抢救时机,因以上情况造成患者死亡及严重的人身损害！,护理人员严重违反操作规程,不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药 护理不周发生严重烫伤、III度褥疮（压疮）对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床 结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等,因以上情况造成患者严重不良后果或人身损害者 ！,清点失误,手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。,操作失误,手术中电刀笔，负极板放置问题致患者电灼伤的护理不良事件。,未严格检查有效期,发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。,操作不慎,未按规章制度执行，责任心不强致患者出现合并症的护理不良事件。,手术体位问题致患者出现合并症的护理不良事件。,体位变化,各科室建立护理差错事故/不良事件登记本，登记时应将缺陷发生的日期、时间、患者姓名、床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者、处理意见等填写清楚。严重差错必须填写护理差错事故/不良事件报告表，并在发生后24h内上报护理部。护理事故发生后，由护士长立即报告护理部并按上报程序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果，填写护理差错事故/不良事件报告表并在事故发生后24h内上报至市护理质控中心。科室每月组织1次差错事故/不良事件讨论会，针对事件性质进行讨论，分析原因，制定整改对策，作好记录。,护理差错事故/不良事件登记,改革护理教育的内容和模式，为培养护士纠错解惑能力提供基础。改变护理人员带教、岗前培训的模式和内容，培养护士纠错解惑的能力，要求遇到错误要及时补救，遇到疑惑要深究到底。临床教学中要不断强化护士的角色功能，护士不能只是被动执行医嘱，要提高独立思考和处理问题的能力。执行医嘱时要保持清醒的头脑，特别是遇到患者提出疑义时要彻底弄清楚在执行。,护士纠错解惑能力的培养,专科知识和技能的积累是培养护士纠错解惑能力的坚实基础。临床工作中有的护士不知晓本科室的疾病特点，对患者出现的异常情况未追究更深的原因，对患者病情变化反应迟钝，未能及时汇报给医生，贻误了治疗的最佳时机。,护士纠错解惑能力的培养,纠错是法律赋予护士的职责，护士工作不是简单地执行。护士条例第十七条明确提出：“医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，护士应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”这说明纠错是法律规定护士应履行的职责，如果对错误不作为，同样具有法律责任。对工作中遇到的错误做法和错误理念要敢于提出自己的观点，并经常组织护士进行自我反省。护理的地位是靠护士自强、自立、自信来树立的。,护士纠错解惑能力的培养,护理管理者观念的转变是护士纠错解惑能力培养的添加剂护理管理者要改变观念，要认识到工作中出现错误和问题是很正常的，但是在纠正错误之前，必须明白问题发生的根本原因。,护士纠错解惑能力的培养,发现问题-换位思考- 调查研究-制定措施（制度） -防患未然,护士长的心态和思考,管理