变应性鼻炎7年制

变应性鼻炎(定义),变应性鼻炎，又称变态反应性鼻炎（allergic rhinitis），为机体对某些变应原（亦称过敏原）敏感性增高而发生在鼻腔粘膜的变态反应，也是呼吸道变态反应常见的表现形式，有时和支气管哮喘同时存在。,临床上分为常年性变应性鼻炎（即过敏性鼻炎）和季节性变应性鼻炎（即花粉症）两种类型。,变应性鼻炎主要临床表现：鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞。发病特点：呈阵发性和突然发作，起得快，好得也快，好后如常人，早晚为常发时间。,检查：鼻腔粘膜苍白或灰淡、水肿。鼻分泌物涂片：嗜酸性粒细胞增高。,变应性鼻炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，占全部鼻病的40%左右，可发生于任何年龄，多见于青少年。一年四季均可发病，以秋冬气候改变时多见，或在气候突变和异气、异味刺激时发作。变应性鼻炎属于中医的“鼻鼽”、“鼽嚏”范畴。,中医病因病机,中医认为本病的发生原因有二：一、内因：脏腑功能失调，主要是肺脾肾三脏虚损；二、外因：风寒、异气之邪侵袭鼻窍而致病。本病的发生是外因与内因合而为患，机体的内因为本，外因为标，临床上以虚证表现居多。,1、肺气虚弱，感受风寒 鼻鼽患者素体肺气亏虚，肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，卫表不固，腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，邪正相争，驱邪外出而鼻痒喷嚏；寒邪遏肺，肺失通调，清肃无权，气不摄津，故鼻窍不通，水湿停聚，泛而清涕涟涟，鼻内肌膜肿胀苍白。2、肺脾气虚，水湿犯鼻 肺气的充实，有赖于脾气的运化、输布和肾气的摄纳，脾为后天之本，生化之源，脾虚则诸脏气亦虚，若脾气虚弱，纳运失职，湿浊内停，同时，肺气无以充养，肺失宣降，津液停聚，致寒湿久凝鼻窍，出现鼻塞、喷嚏，清涕不止。,3、肾元亏虚，肺失温煦 肾主纳气，为气之根，又主命门之火，肾水充盛，吸入之气才能经过肺的肃降，下纳于肾，若肾元亏虚，摄纳无权，气不归元，阳气易于耗散，风邪得以内侵致病，同时肾虚则不能温养脾肺，可致鼽嚏。因此，本病虽表现在肺，其病理变化与脾肾关系密切。,肺气虚弱，卫表不固风寒、异气袭肺其窍不利脾气虚弱 无以充养 气虚肺失宣降，津液停聚鼻窍 肺 鼻鼽 摄纳无权 失温养阳气易于耗散，上越鼻窍 肾气虚,病因和发病机制,西医认为变应性鼻炎发生的因素有三种：一、遗传因素有变态反应家族史者易患此病，患者家族多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史。二、鼻粘膜易感性易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻粘膜组织中的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力而定。,三、抗原物质刺激机体产生IgE 抗体的抗原物质称为变应原，该物质为产生变应性鼻炎的重要因素，该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的 IgE 结合而引起变态反应。引起本病的变应原按进入人体的方式分为吸入性和食物性两大类： 1、吸入性变应原通过呼吸吸入鼻腔，此类变应原多悬浮于空气中，如屋尘、螨、昆虫、动物的羽毛或皮屑、花粉、真菌，某些工业性或农业性粉尘如棉絮、面粉等。 2、食入性变应原指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质，如牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果等。,吸入性变应原,食入性变应原,发病机理,变应性鼻炎的发病机制实际上是由IgE介导的鼻粘膜的I型变态反应。变应原经呼吸道进入人体，一部分被机体代谢所排除，另一部分被吞噬细胞所吞噬，将处理过的抗原特性传递到B细胞，刺激B淋巴细胞变为浆细胞，后者产生特异性IgE抗体。IgE经血液到达鼻粘膜，以其Fc段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，使鼻粘膜处于致敏状态。,当变应原物质再次进入鼻粘膜时，与IgE抗体的Fab段结合，并使相邻的IgE发生桥连（bridging），结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发生一系列变异，使之脱颗粒，从被排出的颗粒中和细胞内释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、白细胞三烯、嗜酸细胞趋化因子、血小板活化因子等。这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞浸润（以嗜酸细胞为主），组织水肿，神经末梢兴奋性增强等。机体处于发敏状态，上述病理变化即可导致相应的临床症状和体征。,病理基本病理为毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸粒细胞浸润等。,临床表现一、症状 （一）阵发性鼻痒和打喷嚏：鼻内奇痒多突然发生，继之连续不断地打喷嚏。 （二）鼻塞：发作期间多为双侧，持续性，轻重程度不一；接触过敏原数量少，时间短，则鼻塞可为单侧、交替性、间歇性。,（三）鼻流清涕：为大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下，初起可能少而稠，在发作高潮则多而稀，恢复期又呈少而稠，若有继发感染则呈粘液脓性。（四）嗅觉减退：因鼻粘膜水肿，含气味分子不能到达嗅区，或因嗅觉粘膜水肿，功能减退所致，多为暂时性，也可因病变严重或屡发而致永久性失嗅。（五）发作期可伴暂时性耳鸣、听力减退、头痛，或伴有其他变态反应性疾病的相应症状（如哮喘、荨麻疹等）。,二、体征 在发作时鼻尖周围皮肤潮红，鼻前庭有大量清水样鼻涕积聚，鼻粘膜明显苍白水肿或呈淡灰色。,三、常见并发症 变应性鼻炎常见的并发症有鼻出血、变态反应性鼻窦炎、咽喉炎、支气管哮喘、渗出性中耳炎等。,实验室和其他检查,一、鼻腔分泌物细胞学检查发作期间鼻腔分泌物涂片染色可见嗜酸粒细胞增多，若有继发感染则嗜中性粒细胞增多。鼻粘膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。二、血常规检查白细胞分类可见嗜酸性粒细胞比例增高。 三、特殊检查包括确定过敏原，以及免疫学方面的检查。 1、皮肤试验：将常见变应原制成浸液，用皮内、划痕、点刺或贴敷，如局部出现风团、红晕及伪足者为阳性反应。,2、 激发试验：将可疑的变应原吸入或滴入鼻粘膜内或眼结膜内，很快激发变应性鼻炎的症状。 3、特异性IgE抗体检测：采用放射免疫或酶联免疫技术，测定特异性IgE抗体。目前多用于实验室研究。,诊断与鉴别诊断,一、诊断（一）详询病史 1.寻找可疑过敏原，询问病人接触某种吸入物、食物、药物及环境变化等剌激因素与疾病发作的关系；2.疾病的发作与季节的关系；3.家族中有无同样发作病史；4.有否其他变态反应性疾病的相应症状；5.有否可能成为病灶的慢性疾病如鼻、牙齿、肝、肾等慢性疾患；6.常年性者，易在打扫房屋、整理被褥、闻到霉味等情况时发作。花粉症则在花粉播粉期发作，花期一过，不治自愈。,（二）临床表现典型病人有上述主要症状及鼻部检查所见，其特点是症状及体征起止较快，多呈阵发性，发作快，消退也快。（三）鼻分泌物涂片查嗜酸粒细胞或周围血片直接计数嗜酸粒细胞，对诊断有重要的意义。 （四）特殊检查通过皮肤试验，鼻腔激惹试验，鼻腔分泌物及血清的IgE抗体测定，可能找到过敏原。,二、鉴别诊断,（一）血管运动性鼻炎与神经支配的失调有关，导致血管舒缩反应的异常改变，主要症状为间歇性或完全鼻塞，虽有清涕，但分泌物较粘稠，鼻分泌物嗜酸细胞检查为阴性。,（二）急性鼻炎以鼻塞涕多为主症，鼻痒、喷嚏程度较轻，且伴有发热、肌肉酸痛无力等全身症状，鼻粘膜充血肿胀。（三）嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎（ENR）目前未查明原因，认为多与气温、湿度变化、气味、烟雾等非特异性刺激有关，发作性发病，无症状的间歇期较长，但容易发作，临床症状和体征与过敏性鼻炎相似，本病特点为鼻粘膜嗜酸性细胞浸润。,变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 急性鼻炎 ENR 病因 特异性致敏物 无特异性 病毒或继发细菌感染 不明发病机理 IgE介导 血管扩张渗出 急性炎症反应,中性粒细胞浸润 嗜酸细胞浸润 发病规律 季节性或长年性 物理、化学、冷热 无 气候温度等非特 症状发作 可诱发症状发作 异性刺激有关 症状 鼻痒喷嚏,多有 鼻痒喷嚏,常无 鼻塞涕多,多伴发 鼻痒、喷 眼痒 眼痒 热肌肉酸痛无力等 嚏、流涕鼻粘膜改变苍白水肿，可有 慢性充血 充血肿胀 苍白水肿，但程度 息肉样变 较轻 鼻分泌物检查 嗜酸粒细胞较多 肥大细胞较多 多量中性粒细胞 大 量 嗜酸粒细胞血清IgE 升高 正常 正常 正常皮肤试验 阳性 阴性 阴性 阴性抗组胺治疗 有效 不定 不定 无效皮质类固醇治疗显效 不定 无效 显效,治疗,变应性鼻炎的病因病机归纳突出一个“虚”字，主要由于肺脾肾三脏虚损，加上风寒、异气所致，因此，去除病因是治疗本病的重要方法。中医主要以补肺、益气、固表、健脾、温肾为治疗大法，根据不同分型辨证施治。西医主要使用抗组织胺药、皮质激素类及免疫学疗法。应视病情变化，在发作期，可适当予中西医结合治疗。,一、中医治疗（一）、辨证论治,鼻鼽的治疗以急则治标，缓则治本，或标本兼治的原则，治标以祛邪止涕通窍为主，治本以益气补肺、健脾温肾为主。1肺气虚弱 感受风寒证候特点：鼻痒打喷嚏，鼻塞流清涕，晨起稍遇风寒便发作。全身见面色白，气短，动则易汗，见风就怕冷。检查见鼻腔粘膜苍白水肿，双下鼻甲尤甚，鼻内清稀分泌物，患者平素易感冒，舌质淡，舌苔白，脉虚弱。 治法：温肺固表、祛风通窍。 方药：玉屏风散合苍耳子散加减。,黄芪30g，白术15g，防风9g，白芷10g，辛夷15g，苍耳子10g，石菖蒲10g，五味子9g，大枣15g，细辛3g，炙甘草6g，每日一剂，水煎服。,2.肺脾气虚 水湿泛鼻证候特点：除打喷嚏流清鼻涕外，鼻塞较严重，伴前额头重，或眉心坠痛感，鼻腔粘膜水肿明显，或鼻甲息肉样变，或中鼻道息肉，嗅觉减退，神疲气短，畏寒，肢重腹胀，纳呆便溏，舌胖淡红有齿印，苔白腻，脉濡弱。 治法：健脾补气，化湿通窍。 方药：补中益气汤加味。 黄芪20g、白术12g、陈皮6g、辛夷15g、党参20g、柴胡6g、桂枝10g、白芍10g、细辛3g、麻黄5g、五味子10g、炙甘草6g，每日一剂，水煎服。,3.肾元亏虚 肺失温煦 证候特点：鼻塞喷嚏流清稀涕，形寒怕冷，手足不温，每感肩背部有些凉意就会发作，伴头晕耳鸣，夜来多尿，或阳痿早泄，或五心烦热。检查可见双下鼻甲肿胀，粘膜灰淡或淡暗红，分泌物清稀如水，舌质淡红，苔白润，脉细弱。 治法：温肾壮阳，补肺止涕。 方药：金匮肾气丸合玉屏风散加减。熟地黄20g，熟附子9g，桂枝10g，山药20g，泽泻10g，山茱萸12g，茯苓20g，黄芪15g，白术10g， 防风10g，辛夷15g，炙甘草6g，每日一剂，水煎服。,4.脾虚痰阻,证候特点：鼻塞较甚，清涕多，鼻痒不适，查见鼻粘膜肿胀较甚，患者头重肢困，胸脘满闷，痰多粘白，纳呆，大便溏，舌淡苔白腻，脉滑。治法：健脾祛痰 化浊通窍方药：六君子汤合苍耳子散加味。 党参20g，白术10g，茯苓20g，陈皮6g，法半夏12g，炙甘草6g，辛夷15g，苍耳子15g，白芷10g，紫菀15g，山药20g，每日一剂，水煎服。,（二）外治疗法,1.吹鼻：主要用辛温通窍、行气活血的药物粉剂吹鼻内，如碧云散、鹅不食草粉或荜菝适量，研末，每用少许吹鼻内，每日3-4次。2.滴鼻：用芳香通窍的药物滴鼻，如滴鼻灵、麻苯滴鼻液，每次2滴，每日3次。3.药膏涂鼻：用鹅不食草干粉加入凡士林，制成药膏，涂入鼻腔，每日2-3次。,（三）中医其他疗法,1、针刺疗法：以近部取穴与远端取穴、循经取穴相配合为原则，达到运经调气，宣通肺窍的作用，每次选主穴及配穴各12穴，每天针刺1次，710天为一疗程，手法以捻转补法为主。主穴：迎香、上星、风池、风府。配穴：合谷、百会、阳白、攒竹、脾俞、肾俞、足三里等。2、灸法：用艾条悬灸穴位，以温通经络，宣通鼻窍。每次选主穴及配穴各12穴。悬灸20分钟，710天为一疗程。主穴：百会、上星、印堂。 配穴：膏盲、命门、肺俞、肾俞、足三里，三阴交等穴。,3、穴位注射法 药物：参附注射液，或当归注射液、VitB1、VitB12等。 方法：取足三里、肺俞、肾俞，或迎香、合谷、三阴交、脾俞，用5号短针头垂直刺入穴位至有麻胀感，回抽无血则每穴注入药液1ml，每天1次，每次选取2个穴位，轮流使用，10次为一疗程，起到宣肺补气，温通鼻窍的作用。4、下鼻甲注射法 药物：人参注射液。 方法：用1%地卡因棉片贴附於双下鼻甲10分钟作粘膜表面麻醉，取6号长针头沿下鼻甲内下缘直剌至后端，然后边退针边把药液注入，每侧2毫升，每周一次，5次为一疗程。适于肺脾气虚型鼻鼽，鼻粘膜肿胀较甚者。,5、贴敷法 本法是通过药物对局部的剌激作用，可达到温通经络，调节脏腑间的阴阳平衡，稳定体内调节系统，改善过敏体质以治本，具有简便有效、无副作用和长期使用的优点。我院采用白芥子、细辛、甘遂，按5：3：2之用量共研细末，姜汁调制成直径1cm的药饼，每年于三伏天用胶布固定贴敷于双侧肺俞、风门、大杼、膏盲、肾俞、脾俞穴，每次选3穴，交替使用，每次贴13小时除去。平时不是三伏天也可以贴。,6、耳穴疗法 将王不留行籽在75%酒精中泡浸半小时，消毒后凉干瓶装，用时取胶布粘贴于耳部相应穴位上，保留35天，每天自行按压35次，每次按至有热感为度。穴位可取内鼻、外鼻、双肺、交感、肾、皮质下等，每周一次，每五次为一疗程。 7、按摩法 每晚睡前和早上起床前各进行一次，首先双手擦热，上下摩擦腰骶部两肾及命门间约200次，再以双手拇指掌侧摩擦双迎香穴约2分钟，使局部有发热感.。,二、西医治疗,变应性鼻炎是因过敏原所致鼻粘膜的变态反应性炎症，治疗目的主要是去除过敏原，抑制变态反应性炎症。西医治疗具体因人而异，有些患者需采取两种或两种以上的综合疗法。（一）避免疗法对于已明确的变应原，应尽可能脱离接触。花粉症患者，在花粉播散期应减少户外活动，常年性鼻炎者要改善居室环境，断养猫狗、花鸟，撤换地毯、羽毛褥垫，室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。,（二）药物疗法 变应性鼻炎可选用抗组胺类药物如扑尔敏、敏迪、仙特敏、开瑞坦、恩理思等口服及减充血剂如麻黄素生理盐水滴鼻剂或必通、诺通等喷鼻剂。发作期症状严重者可配合皮质激素类，可选用地塞米松口服或注射剂静脉注射或滴注，或康宁克通双下鼻甲注射或肌肉注射。,（三）特异性免疫疗法,1、常年性减敏注射根据皮试结果确定起