知情告知与病历书写

知情告知 与病历书写,中国医师协会法律事务与维权部,一、医疗纠纷的特点,（一）案件多,1、2002-2007年度全国法院受理一审医疗事故赔偿案件量年度 收案 结案2002年 10249 87412003年 9079 90462004年 8854 87382005年 9601 90292006年 10248 101292007年 11009 10477,医疗纠纷案件法院立案时有四种案由:医疗事故损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷、一般人身损害赔偿纠纷和其他人身损害赔偿纠纷，故有关人士认为医疗纠纷实际受理案件量为上述数量的四至五倍. 实际纠纷量采用美国科学家海因利希法规估算更惊人。,2、2007年全国法院 一审受理侵权案件排次表,交通事故 296969财产损害赔偿 75176知识产权侵权 15118医疗事故损害赔偿 11009雇员受害赔偿 9839工伤事故损害赔偿 5446,3、医闹现象普遍、 恶性事件时有发生,（1）医闹表现：静坐、围堵、挂横幅、贴大字报、设灵堂、打砸医院财物、殴打医务人员（2）医闹事件 2002年5000多起，2004年8000多起，2006年超过一万起（3）恶性事件时有发生 福建泉州市医院病人打医生 福建武夷山妇幼保健院被迫停诊 某患者家属把棺材抬至医院,4、媒体炒作,朝阳医院一尸两命案上海东方医院“柏林心”案,（二）纠纷诉讼模式多样,北京,案由：医疗服务合同 医疗事故损害赔偿 一般医疗损害赔偿鉴定：医学会鉴定 司法鉴定赔偿：医疗事故处理条例 最高院司法解释,深圳,案由：医疗事故损害赔偿 身体权纠纷 医疗服务合同鉴定：医学会鉴定赔偿：医疗事故处理条例 最高院司法解释,内蒙古,案由：医疗损害赔偿 医疗事故损害赔偿 其他医患纠纷赔偿：医疗事故处理条例 最高院司法解释,北京、安徽、江苏、山东、上海、天津、内蒙古等高级人民法院均有审理医疗纠纷案件的指导性意见。 深圳、泸州（四川）中级人民法院也有指导性意见。,二、案例,案例（一）,22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热10天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主诉于2007年11月21日下午2时50分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：“重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施行。当晚7时25分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。(注：上述信息来自媒体）,问题：为什么手术要征得患方同意并签字？,案例（二） 甘肃“畸胎瘤”切除案,问题：签了字大夫就能免责吗？,案例（三）,南通切子宫案 （南方周末2005年6月9日曾报道该案） 某女，1993年出生系弃婴，身材矮小，呈先无愚型外貌，平时该女不讲话，偶尔只能讲“好”、“妈妈”等几个简单的字词，生活完全不能自理。2005年初该女来初潮，其后月经来了不能自行料理且痛经。 某女，1992年出生，该女平时喜欢讲话，但只能讲“你好”、“妈妈”等几个简单的字词，能自己穿衣服，但穿不整齐，2005年来初潮，但不能自行料理，常把卫生巾拉出来，拿在手中玩，有痛经。,2005年4月两个女孩的监护人请求医师对两女孩行子宫切除术。 2005年4月12日两位女孩监护人签手术知情同意书。 2005年4月14日大夫予以行子宫切除术。 2005年4月21日南通公安机关对手术者及签字人等四人立案调查。后该四人被判处拘役（缓刑）。,问题：只要签字了医生就可以按患方的要求做吗？,三、知情同意权,法律条文,医疗机构管理条例第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,台湾地区医疗法第四十六条规定：医院实施手术时，应取得病人或其配偶、家属或关系人之同意，签具手术同意书:在签具之前医师应向其本人或配偶家属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，在其同意下，始得为之。但如情况紧急不在此限。前项手术同意书及麻醉同意格式书由卫生主管机关定之。,问题：,1、谁来签字？ 2、签字人的行为能力问题？ 3、患者做出了超乎常理的选择医生怎 么办？ 4、紧急情况下的特殊处理问题？,案例（四）,圣乔治医疗NHS基金会（St.Georges Healthcare NHS Trust）诉S案；R诉考林斯与（Collins and Others sxpS）案（1998年）CA S是一位多年担任护士的孕妇，在妊娠第36周时，她被诊断患有妊娠高血压综合症，病情危重需要入院治疗以及引产。医生向S解释了威胁她和孩子的潜在危险，公认的是，她已了解其中危险，但她拒绝接受建议，理由如她稍候写到的：“我从来非常反对在我身上进行的内科和外科治疗，而且尤其希望顺其自然，不受任何干扰的发生。”依据1983年心理健康法案第2节规定，她被强行留院评估。理由是她承认早先她被诊断为中度忧郁症，而且她的家庭医师认为她的“心理状态可能会影响她的决策能力”。法庭恳准了院方的片面申诉，批准进行单方面同意的剖腹产。孩子被成功的接生了。之后S上诉。,裁决：因为S是有能力的，单方面同意的剖腹产是非法的，为侵权行为。 尽管怀孕加重了女性的个人责任，但不应削弱她享有的决定是否接受治疗的权利，虽然未出生的胎儿也是人，并受到法律保护，但他并不是独立于母亲存在的、单独的个人，胎儿对医疗服务的需求不应胜过母亲的权利。母亲享有权利，不能强迫她接受违背她意愿的，对其身体的侵犯/不论是她自己或她未出生孩子的生命依赖于此，不能仅仅因为她的决定看起来不符合道德，而降低削弱她的权利。,四、知情权,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。,五、隐私权,民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私权。未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。,第三百七十三条：自然人的生命信息和遗传基因密码受法律保护，未经本人同意，禁止任何人以非法手段获取、公开自然人的生命信息和遗传基因密码。 第三百七十四条：个人的身体的隐私受法律保护。 第三百七十九条：律师、医生等人员因职业关系获悉他人隐私的，负有保密义务，不得非法利用和公开他人的隐私。,六、病人就诊安全 及其他权利,七、病历问题,病历是重要的诉讼证据,法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据 需要指出的是，虽然病历可以反映医方的诊治处理，但由于法院不具有医学专业知识，因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能，在提交了病历后，医疗机构还应及时申请鉴定。,案例（五）,2003年11月12日患者因身体不适到某三甲医院求医，大夫疑为“骨转移癌”收入院治疗，住院期间患者因疼痛剧烈，大夫给予“强痛定、曲马多、杜冷丁、美施康定”等治疗。 2003年12月30日病人出院。 出院后患者到协和医院，胸科医院、积水潭医院求医均考虑骨转移瘤可能性大，但原发灶不明。后患者再次入初诊医院求医，诊为胸椎结核 2004年7月8日患者因病情危重，抢救无效死亡，患者家属诉至法院。 诉讼中患方拒绝鉴定，理由：病历涂改。,法院认为：在2004年6月22日的病历记录中记载：患者，女性，71岁，既往诊断为“骨转移瘤？”患者目前诊断清楚，未排除骨肿瘤可能。现因药物成瘾，戒断病状重，进食差，出入量不平衡。为进行营养支持，现进行锁骨下静脉穿刺置管。在该段病历记录中“？”及“未”字的书写均与其它记录墨迹不同，书写占位亦有别于整段记录中的其他字迹。原告称该病历被告进行涂改法院认为患者的病历中确有改动之处 随后判医院败诉。,八、鉴定问题,1、鉴定人的地位,鉴定人进行鉴定的过程是从“证据资料”到“专家证言”或者“鉴定结论”，再到“事实”的过程。 在诉讼中，鉴定人由法官选任，其任务是帮助法官了解、理解与案件有关的专业性问题，对涉及专业问题的一些证据资料进行分析并转化为鉴定结论，从而帮助法官发现事实、认定事实。鉴定人对法庭所负担任务的同时，以诚信、严谨的态度从事鉴定工作，形成科学客观的鉴定结论也是鉴定人对当事人所负有的不可推卸的责任。,2、最恰当的鉴定人的理想化设想,九、第三方调解机制的探讨,（一）诉讼并不是最好的 解决医疗纠纷的方式,1、专业性强，法官不具有判断责任的专业知识 如局麻要麻醉师操作、见习实习人员的执业证等2、周期长,3、不经济4、不利于社会和谐,案例一,2006年9月3日某患者因主诉正常性生活两年未孕到医院求医，患者平时月经规律，末次月经时间2006年8月12日，正常月经周期28天。医生发现“宫颈充血，轻糜”，考虑为宫颈炎，给予“妇乐冲剂、抗宫炎片”治疗。2006年10月13日因“闭经二月”就诊于协和医院，查HCG（+）B超显示：宫内早孕。因担心药物对胎儿的影响，2006年10月21日在协和医院行电吸人流术终止妊娠。