对门脉静高压症出血的几点认识和总结

大连医科大学附属第二医院外科 杨春明（116027）,对门脉静高压症出血的几点认识,中国临床普外科前沿与争论高峰论坛2004年11月27日-28日 武汉,一、从病理学变化看门静脉高压症出血的一些特点1.出血部位：不仅限于食管和胃底， 门静脉高压症出血（postal hypertensive bleeding） 的部位最常见于胃、胃食管曲和食管。,其他会发生的部位：腹膜后的胰、十二指肠、肠系膜根部 腹膜后侧支直肠上静脉与中、下静脉 膀胱上前区各种胃肠造口处 脐周围脾和膈之间,2.病因和分类,3.肝硬化的病理变化（1）肝硬化病因嗜酒 非酒精性脂性肝炎B、C、D型肝炎 胆管闭锁自身免疫性肝炎 原发生胆汁性肝硬化-抗胰蛋白酶缺乏 继发性胆汁性肝硬化血色素沉着者 中毒Wilson病 血吸虫病半乳糖血症 心功衰竭糖原贮存病,（2）病理变化肝炎引起肝炎变和坏死酒精引起肝中毒 两者均可致肝内窦后性阻塞 损害肝细胞功能在炎症过程中，肝内纤维母细胞活性增强，在肝内瘢痕形成，或肝结构和肝窦解剖改变，增加门静脉阻力,4.静脉曲张的形成机制Ohm定律 压力（P）=血流（F）阻力（R）门静脉压力升高，直接与其输出阻力和输入流量 增高有关门静脉下腔静脉压力梯度差升高 （正常46mmHg）也促使门静脉侧支开放,二、对传统治疗措施的评价1.急性大出血的紧急处理（1）出血半小时内了解病情和出血情况复苏措施，维持气道，建立输液通路， 监测生命体征，纠正凝血障碍,补充丢失液体，快速输入平衡盐液、库存红细胞、 扩容剂、鲜冻血浆、凝血因子，并尽快输血药物治疗：生长抑素、血管加压素、一阻滞剂确定出血部位和病因，了解肝炎原因了解肝功储备情况，Clild-Pugh分级和Pugh评分,（2）出血半小时后内镜检查，明确出血位置，进行硬化或结扎治疗气囊填差（药物和内镜治疗无效时使用）制定确定性治疗计划，CT、超声和MRCP检查， 了解门静脉情况，1周内完成，防止再次出血,2.胃食管断流术（Devasculariztion）手术死亡率低，再出血率1.5%16%运用吻合器食管横断效果更好但因会发生狭窄而影响推广对腹水无效，有胃穿孔之虞,3.分流术（Shunts）因肝移植限制，分流术仍是确定性治疗优于药物和内镜（控制和预防出血）主要分中央类型（全分流、非选择分流）非中央型（部分分流、选择性分流）中央型因损差肝功，已不再应用,非中央型，主要是Warren手术再出血率，肝性脑病率均较低早期生存率：90%3年生存率：70%因在左上腹操作，不影响以后的肝移植,肝移植术是对肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张出血 病人惟一的治愈性手术其他传统的各种方法，则是减轻静脉曲张出血， 减少并发症的治标方法效果在继续改善，1年生存率=长期生存率 70%,限制肝移植应用的问题不是所有病人均需和能够肝移植不能在急症出血时肝移植病人本人存在的问题，如嗜酒、吸毒、资金、 心理学障碍等供肝来源,所以广泛开展肝移植后，仍有许多病人接受其他 非治愈性传统方法接受过其他方法治疗的病人，不一定以后均需要 行肝移植术Orloff一组1300例分流病人，量长随诊26年， 仅50例（3.8%）接受肝移植,如果单为了控制出血肝移植优于其他择期部分分流术肝移植术后30日生存率90%5年生存率 60%70%门体分流术不增加以后肝移植的死亡率一组1200例门体分流术后再肝移植病人，急症 分流术后肝移植的30日，5年、10年生存率 分别为83%、67%和67%；择期的为98%、 76%和71%,Child-Pugh计分59分和Child