慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及进展

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及进展,慢性乙型肝炎是一种需要长期治疗的致病性疾病!慢性乙型肝炎是危及亚洲人民生命的头号杀手之一!乙肝病毒是一种隐匿性的毁灭者!,乙肝是一危害全球健康的问题,全世界有3.5亿慢性携带者超过20亿人感染过乙肝病毒全球60亿人中有3/4生活在乙肝流行区最高可达25%的人将死于乙肝或其相关并发症每年超过100万人死于HBV感染,是全球范围内第9位死因,世界其它地区,亚太地区75%,75%的长期慢性携带者来自亚太地区,1 WHO 1998; 2 Mast 1993; 3 Lee 1997; 4Boag 1991; 5 Gust 1996,乙肝感染的进程,中国肝硬化及肝细胞肝癌的存活率 5年存活率(%) 平均年龄(岁) 肝硬化 55 3510 HCC 5 5515 Wu et al. 1993 Dai et al. 1986 Lambaise and Davis. 1992,由HBV携带状态进展转化为HCC的比率(台湾) 研究者 样本数 平均随访期(年) 粗年转化率(%) Beasley(1981) 3032 3.3 0.27 Beasley(1988) 3414 8.9 0.47,由CHB状态进展转化至HCC的比率(台湾) 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Beasley(1981) 390 3.3 0.62Beasley)1988) 407 8.9 0.77Liaw(1986) 432 2.2 0.83*Lo (1982) 52 3.8 1.0* 年龄 35岁的患者为2.8,由CHB状态进展转化至肝硬化的比率 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Ikeda(1998) 662(日本) 4.1 2.4Kinoshita(1981) 20(日本) 4.5 3.3Lo (1982) 52(台湾) 3.8 4.0Liaw(1988) 509(台湾) 2.9 2.4,由肝硬化进展转化至HCC的比率(台湾) 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Beasley(1988) 40 8.9 2.2Liaw(1989) 76 2.9 2.8Chen(1994) 657 5.0 3.5Lo(1982) 24 3.8 4.4,亚裔美籍男性中最好发的5种癌症排序 国家/排序 1 2 3 4 5 柬埔寨 肝癌 肺癌 白血病 脑肿瘤 口腔癌 中 国 肺癌 大肠癌 前列腺癌 肝癌 口腔癌 菲律宾 前列腺癌 肺癌 大肠癌 NHL肝癌 韩 国 胃癌 肺癌 肝癌 大肠癌 前列腺癌 老 挝 肺癌 肝癌 NHL口腔癌胃癌 越 南 肺癌 肝癌 大肠癌 胃癌 前列腺癌 Data from Califonia, 1997,印度肝硬化的病死率Child-Pugh分级 样本量 粗年病死率(%) 5年病死率(%) A 51 3.9 15 B 63 17.8 60 C 55 28.4 85 平均随访期2.5年 Sarin et al. 1998,不同国家肝细胞肝癌患者中HBsAg与抗-HCV阳性的比率,国家/地区 年份 病人数韩国 1993 100韩国 1982 47香港 1991 424台湾 1990 66日本 1991 180意大利 1989 132西班牙 1989 96美国 1990-1991 237,乙肝病毒的基本结构和特性,乙 肝 病 毒 基 因 组 结 构 图,关于cccDNA(共价闭合环状DNA-Covalently closed circular DNA) 是HBV DNA复制的模板; DHBV实验证明: 感染后cccDNA 先经920h早期 扩增期,再经约4d的持续扩增期，cccDNA增加 50100倍,即保持稳定; 人感染HBV后，cccDNA 在核内通过构象变化与 组蛋白组装成稳定的核蛋白复合体亚群, 使半 衰期延长。推断为10100d。,cccDNA池与稳定 胞核内cccDNA像水池有进有出,并有双重来源 保障其稳定: 入侵感染的病毒直接进入胞核内; 新合成的 rcDNA(relaxed circular，松弛环状)从 胞浆移到胞核内。 cccDNA稳定的调节: 如使前S/S减少, 少量的包膜蛋白可促进rcDNA入 核转成cccDNA； 肝细胞生长周期对cccDNA的影响。 如 G1期HBV-DNA循环入核生成cccDNA，且病毒成熟 少，但随cccDNA的聚集,致病毒合成增多； S期 HBV-DNA 入核少,大部分成熟并释放,几个半 衰期后cccDNA下降，HBV-DNA也减少；cccDNA的稳定是病毒持续感染,病情慢性化和病毒难以清除的原因。,肝细胞的半衰期 感染肝细胞的半衰期与ALT值呈反比,活动性肝炎半衰期短,约为 10d, 相反则长；如 病毒复制完全抑制时,则需1年才能清除感染的肝细胞。 HBV感染肝细胞按20%计，则有: 0.21011= 2 000 000 000个肝细胞受染; 即便是100%有效的药, 按平均半衰期40d计,则若使病毒减少到数百个, 至少需要3年以上;,乙肝的流行病学特点,乙型肝炎的地理和人群分布 呈全球性分布，主要为亚洲、南太平洋地区、撒哈拉以南的非洲、某些邻近北极圈的国家和地区（如阿拉斯加、格陵兰岛、加拿大南部）和澳大利亚、新西兰的土著人群中。 在发展中国家，某些职业的人群如来自高发地区的移民、同性恋者、静脉药瘾者及具有多性伴的人群是HBV感染的高危人群。在我国和非洲南部的某些国家，HBV相关的原发性肝细胞肝癌（HCC）已成为男性恶性肿瘤的第一位死因。 中国HBV的总流行率为59.17%（校正57.63%）。1986年-1992年间，HBsAg携带者一直稳定在9.8%-10%(5%-17%) 。携带者中男性高于女性，农村多于城市，南方多于北方。,乙型肝炎的传播途径 乙型肝炎主要经围产期、皮肤不洁穿刺、性接触及外伤伤口等的直接接触传播。HBV在体外的存活期较长，HBeAg阳性的携带者可自外伤伤口向体外大量排出HBV，造成环境污染。HBeAg阳性母亲约有90%的可能将HBV感染新生儿，而在5岁以下的婴幼儿母婴间的传播率约为25%30%，成年人HBV感染率不足10%。免疫缺陷者在HBV急性感染后易于慢性化。,HBV感染的自然史,HBsAg,我国乙肝感染者的自然病程,免 疫 耐 受 期,免 疫 清 除 期,非活动性携带状态,反复清除HBeAg+/-,持续稳定,肝硬化肝衰竭肝 癌,慢性HBV感染的类型 免疫耐受型 常见于亚洲部分国家和南太平洋的岛国，约50%的HBV感染发生于围生期，在进入成年之前HBeAg很少消失，同时伴有高的HBV-DNA和正常的ALT水平。这些患者多在成人期后转为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 儿童感染型 见于撒哈拉沙漠以南的非洲、阿拉斯加和地中海国家，HBV传播通常始于儿童期。临床表现为HBeAg阳性伴ALT升高，至青春期后HBeAg多发生血清学转换。 成年感染型 常见于除上述国家之外的其它发展中国家，性传播为主，此类肝炎患者通常伴有高水平的HBV载量。,Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection,Symptomatic Infection,Chronic Infection,Age at Infection,Chronic Infection (%),Symptomatic Infection (%),Birth,1-6 months,7-12 months,1-4 years,Older Childrenand Adults,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,儿童期或成年期感染HBV如伴有ALT升高，每年HBeAg的的平均清除率为8%12%。而在亚洲国家幼年期感染HBV的患者其ALT大多正常，HBeAg清除率很低。一项在阿拉斯加进行的包括1536例儿童和成年HBV携带者的12年的追踪调查显示，5年内有45%的感染者出现HBsAg的自发性清除，10年内这个数字上升至80%。台湾和意大利的调查显示，在未治疗的伴ALT升高的HBV感染儿童中，3年和5年内约50%和70%的感染者出现HBeAg清除。以上表明，年长和ALT升高（提示肝脏炎症加剧）是HBeAg清除的预测因素。,在出现HBeAg自发性清除之后，67%80%的携带者仍保持eAg阴性和抗-HBe阳性，ALT正常，肝活检无坏死性炎症或仅有轻微炎症。此即通常所说的“非活动性HBV携带状态”（inactive carrier state），预后大多较好。在慢性乙型肝炎的病程中，ALT和HBV-DNA反复升高比较常见，是否归于非活动性HBV携带状态需要定期进行肝功及HBV标志物的测定。大约20%的非活动性HBV携带者可出现肝脏炎症的加剧，表现为ALT升高达正常值的510倍上限，伴或不伴HBeAg的血清学转换。反复出现肝炎活动或加重者易产生肝纤维化。,HBV携带者每年肝硬化的发病率为2%3%，主要预测因子包括HBeAg阳性，年长及ALT异常。代偿型肝硬化患者5年和10年的生存率为84%和68%，而失代偿型肝硬化患者5年生存率仅为14%。HBeAg阴性的代偿型肝硬化患者5年生存率为97%，而HBeAg阳性者仅为72%。由上可见，HBeAg的清除（无论是自发还是抗病毒治疗后）可以明显减少失代偿型肝硬化的发生，改善患者的预后。 原发性肝细胞肝癌（HCC）的危险因素包括男性、有HCC家族史、年长、HBeAg阳性、现患肝硬化以及合并HCV感染。虽然HCC多见于肝硬化病人，但仍有30%50%的HCC伴发于慢性乙型肝炎，有个别HBV长期携带者即使其HBsAg已完全清除仍可罹患HCC。,我国HBV基因型主要为B和C型,A型：西欧、北欧、北美、中非 B型：东南亚、中国、日本 C型：中国、日本、韩国、朝鲜等远东地区 越南、太平洋群岛（波利尼西亚） D型：地中海盆地、中东、印度 E型：非洲 F型：美洲原住居民、波利尼西亚 G型：美国、法国自发性HBeAg血清转换：B早于C肝病活动性和肝硬化、肝癌的易患性：C B对干扰素治疗应答：A优于D，B优于C,乙肝病毒感染的特点,HBV感染的特点易于慢性化母婴传染率高，幼年感染多整合性感染病毒复制经过一逆转录过程病毒基因组相对保守，但也存在较多的型别（表型 或基因型）我国感染率和现患率均较高，疫苗接种率低,慢性HBV感染难治的原因 整合性感染，cccDNA难以清除 免疫低应答，尤见于幼年性感染 复制环节多，靶点难以选择 存在肝外感染 如胆管上皮细胞、肾系膜细胞、 胰岛细胞和淋巴细胞，病毒储藏库 基因变异或准种性感染 耐药 不能坚持长期治疗,机体抗HBV免疫应答HBV感染的清除主要由MHC-I类分子限制性CTL（CD8+）介导有效的病毒清除需要核心蛋白、聚合酶和表面抗原的多 表位识别，其中C18-27特异性CD8+T细胞占较大比例特异性CD8+T细胞可以较高的频率出现在外周血中，即 使在感染愈复后1年仍很容易检出HBV感染清除的主要效应分子是Fas/Fas L和穿孔素 （perforin）和颗粒酶（granzyme）系统,应用HLA-多肽tetramer技术已经证明，有否肝损伤的 HBV感染者肝内均有HBV特异性CD8+T细胞HBV清除也存在非细胞损伤性机制（Guidotti,et al. Science 1999）HBsAg特异性、MHC-限制性B细胞应答与循环中HBV的 清除有关CD4+ TH 及其产生的细胞因子在协调抗HBV免疫应答中 起重要作用,HBV复制的动力学特点病毒载量(virus load)是病毒复制速率的直接量度当前测定HBV载量的方法主要有: 核酸杂交（Abbott） 实时荧光PCR（PE） 分枝扩增（Bayer） PCR（Lightcycler, Roche）,HBV DNA 的检测,0,2,4,6,8,10,HBV滴度(log/ml),0.35,3.5,350,35000,Pg/ml,定性PCR 定量PCR bDNA 杂交 杂交 (Amplicor) (Versant) (Abbott) (Digene),Lok A et al GASTROENTEROLOGY 2001;120:18281853,105,HBV在人体内动力学研究,健康肝细胞的半衰期是200余天。 乙型肝炎患者自体每日可清除外周血中大 量HBV。HBV的半衰期为1.2天(26.4h)；血 清中HBV DNA在1天以后，约有50%是新复制 的病毒。,肝细胞的慢性感染是由病毒cccDNA池维 持的。 cccDNA的半衰期3370天，必须 不断复制以产生子代DNA，部分子代DNA 再进细胞核，形成新的cccDNA。,HBV在人体内动力学研究,HBV感染时肝细胞的消长情况,感染肝细胞半衰期为10100天 肝细胞半衰期取决于肝脏的炎症活动性。当肝脏炎症明显时，感染肝细胞半衰期约为10天。当肝脏炎症较轻时，感染肝细胞的半衰期约为100天。cccDNA与肝细胞“共存亡” 尤其是炎症静止时,感染肝细胞相对寿命较长,cccDNA很难清除。,急性HBV感染的病毒动力学感染后HBV载量峰值达1010copies/ml，病毒产量至少每 天达1013，平均每个肝细胞每天平均产生病毒粒子200 1000个（每个鸭肝细胞产鸭肝病毒为400500个）。其后病毒载量迅速下降，其半减期(t1/2)为3.71.2d。 此期反映了游离HBV的快速清除，最快可达1.20.6d。一般清除要经过三期，最后一期t1/2降至4.8284d， 反映了感染肝细胞被破坏清除 Whalley et al. J Exp Med 2001,抗HBV治疗期间的病毒动力学变化 Lewin 等在发明敏感的分子信号杂交测定的基础上，观察了抗HBV治疗期间病毒的动力学变化。大多数患者I期清除（decay of viraemia)呈两种形式， 一为快速清除，t1/2仅为1h，另一呈慢速清除，t1/2为 92t。清除形式与治疗前病毒载量的高低、血清ALT高低 及抗病毒药物的种类（单用LMV，或LMVFCV）等无关。 期清除（P2:elimination of infected cells)速率 明显放缓，t1/2仅为7.21.2d。 Lewin S et al. Hepatology 2001,抗HBV治疗期间体内病毒动力学变化,慢性乙型肝炎的抗病毒治 疗,慢性乙型肝炎治疗的目的是取得持续性HBV复制的抑制和肝脏疾病的缓解。治疗有效的指标主要包括血清ALT正常、HBV DNA转阴、HBeAg消失和抗-HBe的出现以及肝脏组织学的改善。参加美国2003年NIH乙肝专题研讨会的专家认为，慢性乙型肝炎抗病毒疗效的评价应分为生化应答（biochemical response, BR）、病毒学应答（virological response, VR）和组织学应答（histological response, HR）三个方面。,治疗目的和疗效评价,抗病毒治疗及治疗反应的命名 基线水平：指治疗前的检测结果 EVR（early viral response，治疗初期的病毒学应 答） 多指治疗3个月时的检测结果 SVR（sustained viral response,持续性治疗应答) 指在治疗结束后6个月时的检测结果 ETR（end treatment response，治疗结束时的应答） Breakthrough(突破) 特指抗HBV治疗期间HBV DNA转阴 后再次阳转,疗效评价指标： 生化学指标主要为ALT，伴黄疸者可检测TBIL 病毒学指标HBV DNA、乙肝五项等 组织学指标对治疗前后的肝胖炎症活动度和纤 维化分期进行评价疗效评价标准： 完全应答ALT复常，HBeAg转阴或伴抗-HBe转 阳，HBV DNA下降24个数量级，肝组织学进步 部分应答生化学、病毒学和血清学指标中的1或 2项达到完全应答标准。 无应答 生化学、病毒学和血清学指标均无好转。,抗病毒药物的抗药性,基因变异产生的抗药性 病毒发生变异从而使抗病毒药物无法作用于相应的靶位临床抗药性 因上述变化而失去临床抗病毒疗效,目前用于治疗HBV感染的药物,已注册：-干扰素拉米夫定-胸腺素阿德福韦,研发中：恩替卡韦Emtrictabine(FTC)Clevudine(L-FMAU)L-dTValyl-L-dCL-Fd4C(ACH-126)MCC-478(LY582563)PEG-干扰素治疗性疫苗,三种抗HBV一线药物的局限性,拉米夫定中度抑制病毒停止治疗后出 现病毒反跳复发率高耐药性YMDD突变,阿德福韦中度抑制病毒停止治疗后出 现病毒反跳潜在的耐药性突变潜在的肾毒性 尚无持续应答的 资料,常规IFN效果不理想给药不便：每周 注射三次有一定不良反应,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎中存在的问题及对策,27,37,49,59,38,42,65,73,0,10,20,30,40,50,60,70,80,ALT 1X ULN (n=41),ALT 2X ULN (n=26),随拉米夫定的疗程延长，HBeAg血清转换率上升,病人(%),疗程 (年),1,2,3,4,*HBeAg阴性 HBeAb阳性,Chang et al, 1999 and 2000,HBV P基因的YMDD 变异,HBV基因自发变异，导致HBV DNA多聚酶的YMDD基因序列发生改变，使该酶仍保持其功能但不再受拉米夫定的抑制。YMDD变异株的出现并非由拉米夫定所致。服用拉米夫定后可以使YMDD变异株被选择出来成为优势株，而野生型HBV仍然被拉米夫定抑制。,核苷酸,负链单链DNA,HBV -聚合酶（野生型）,高亲合力,M,D,Y,D,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,拉米夫定和野生株,拉米夫定,负链单链DNA,抑制,M,D,Y,D,拉米夫定和野生株,核苷酸,HBV - 聚合酶（野生型）,高亲合力,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,核苷酸,抑制减弱,亲合力降低,V,D,Y,D,拉米夫定和野生株,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,负链单链DNA,HBV -多聚酶（野生型）,拉米夫定,HBV多聚酶模型,核苷酸结合槽,末端蛋白,间隔区,逆转录酶,RNase H,F,G,A,C,D,E,B,1,344,YMDD M204V or I,A181V,N236T,拉米夫定耐药突变,V173L L180M,拉米夫定和阿德福韦相关突变在HBV多聚酶序列中的位置,与HBsAg 读码区重叠,阿德福韦相关,sL173F,ALT中位水平(xULN),YMDD变异对ALT的影响,发生/未发生 YMDD变异病人接受4年拉米夫定治疗中位 HBV DNA 水平,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,0,26,52,78,104,130,156,182,208,YMDD n=39,non-YMDD n=19,中位HBV DNA(Chiron Meq/mL),治疗时间（周）,严格指征，早治为好 疗程要足，至少一年 疗效有限，目标适当 警惕耐药，防治反跳,拉米夫定治疗要点,LAM治疗后复发原因1、治疗有效后未巩固治疗2、未真正完全应答3、检测结果不可靠4、病毒学与生化反应不同步5、病人依从性差,LAM对CHB再治疗的疗效影响因素1、ALT基线水平2、病毒载量高低3、初治完全应答者复发后再治疗效果仍佳4、初治疗效不佳者再治疗效仍有限，可选 用联合治疗,LAM的毒副作用相对较轻，具体表现在1、停药后反跳仅见于用药前肝功较差或肝功失代偿者 或停药后有明显诱因者（如过劳、酗酒等）2、YMDD变异很少导致重症化，经过保肝治疗大多可以 控制3、不遵医嘱突然停药可致野生株反跳并引发肝衰竭4、停药后反跳所致肝炎活动可能有助于病毒清除,出现HBV变异怎么办 P基因的YMDD变异多见于服用拉米夫定6个月以上的患者。一般说来，YMDD变异株的复制能力低于野生株，YMDD变异株的出现通常不会诱发慢性乙型肝炎患者出现反跳。 已观察到，继续服用拉米夫定仍能发生HBeAg血清转换；仍可抑制野生型HBV的复制；大多数患者仍能维持血清ALT和肝组织学的改善；不良反应事件无明显增加。因此，发生YMDD变异者继续治疗仍然有效。,易于发生变异的预测因子（ALT水平低、HBV-DNA或HBeAg的基线水平高及未联合应用干扰素）出现YMDD变异后可以考虑： 1、停药仅限于肝功代偿的患者 2、继续服药特别是肝功失代偿的患者。大部分YMDD变异者仍可继续应用拉米夫定。,3、可合用其它药物如干扰素、苦参素、胸腺肽1。 4、 改用其它药物或新型药物干扰素或阿的福韦等。 总之，长期应用拉米夫定的临床实践证实，与接受安慰剂治疗相比，不良反应的发生率始终相似，而潜在的严重不良事件（SAE，是指致死性或危及生命的、致残或丧失能力的、需要住院或长期住院的、子女发生先天畸型的）以及肝病相关（LDR）严重不良事件（指与慢性乙型肝炎相关的事件，如ALT升高至500IU/L或2基线值，失代偿或HCC）均与服用安慰剂的患者相似。,几组IFN-与LMV联合治疗与单一治疗的结果比较 HBeAg阴转率（%） 作 者 No. IFN+LMV LMV IFNJohnson et al ?*Mutimer et al 226 29 19 20? 180 34 19 22Barbaro et al 151 33 15* 各组间无差别,阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的疗效及安全性,阿德福韦的前体药物单磷酸腺苷的核苷类似物在胞内磷酸化转化为二磷酸阿德福韦 为乙肝病毒(HBV)链终止剂,阿德福韦酯,HBsAg 衣壳,部分双链 DNA,阿德福韦,A(n),有感染性的HBV颗粒,(-)-DNA,有感染性的HBV颗粒,RNA(+),cccDNA,DNA 聚合酶,RT,被包裹的前基因组 pgRNA,阿德福韦的作用机制,mRNA,ADV低耐药率的分子学基础,与天然底物的差异细微结构灵活 : 多位点结合，避免了空间位阻,ADV二磷酸盐 (ADV DP),脱氧腺苷三磷酸 (dATP),阿德福韦的药动学,在健康志愿者与慢性乙肝患者中的药动学相似肝功能受损不影响阿德福韦的药动学与下列药物无相互作用乙酰氨基酚、TMP/SMX 以及拉米夫定与布洛芬同时服用可轻微提高阿德福韦酯的AUC进食对药物吸收无影响不同性别间无差异肌酐清除率 50 ml/min时将影响阿德福韦的药动学,阿德福韦的疗效,阿德福韦全球III期注册临床研究设计,260,研究437与438 治疗48周时获得的肝脏组织学改善,p0.001,患者比例(%),PLB,ADV 10,PLB,ADV10,HBeAg+,HBeAg,p 2 分，并且同时无Knodell 纤维化评分的恶化Cochran-Mantel-Haenszel 检验,Macellin P, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 806-814Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 798-805,研究437与43848周的HBV DNA水平中位改变(log10拷贝/mL),p0.001a,HBeAg+,-4,-3,-2,-1,0,安慰剂,阿德福韦 10mg,周,0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48,HBeAg-,p0.001a,安慰剂,阿德福韦 10mg,-4,-3,-2,-1,0,0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48,aWilcoxon 秩和检验,Macellin P, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 806-814Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 798-805,Marcellin P et al. 2004 AASLD; Abstract 1135,ALT 恢复正常,HBV DNA 3 log copies/ml,HBeAg消失,HBeAg 血清转换,研究437 (HBeAg+) 长期疗效总结（144周）,60% (304/515)为亚裔患者,停止ADV治疗后HBeAg血清转换(HBeAg-/HBeAb+)的持久性*,* 停止ADV治疗的时间中位数：55 周 (范围：5-114周) 未持续血清转换的所有患者(n=6) 均为C基因型 发生持续HBeAg血清转换与HBV DNA水平 1000 拷贝/mL 的患者人数=70 （Kaplan Meier 评估） 基线 ALT ULN 的患者人数=64,Hadziyannis et al., EASL 与 DDW 2004,30% (56/185)为亚裔患者,阿德福韦治疗应答的一致性,6个研究的综合分析,90,全球性阿德福韦临床研究,关键性研究： eAg+和 eAg-的代偿性肝病患者 437 & 438支持性研究 YMDD变异HBV感染代偿及失代偿 461 & 465肝移植前及后 435HIV/HBV 合并感染 460i截止到2004年9月20日：累计有 8,135例患者入选阿德福韦临床试验,HBV DNA改变的中位数（48周）,-6,Log10 copies/mL,* 平均值*52周时的评估结果,-5,-4,-3,-2,-1,0,HBeAg+,HBeAg-,移植后,移植前,HBeAg+ (Lam-R),HBeAg+( Lam-R),HIV/HBV,肝功能失代偿*,-3.5,-3.9,-4.3,-4.1,-4,-3.6,-4.1*,-4.6*,ADV 10 mg,ADV 10 mg + LAM 100 mg,拉米夫定耐药 HBV,ALT复常情况（48周）,*52周时的评估结果,拉米夫定耐药 HBV,人种与疗效总结,Lim et al., AASLD 2003,48周ADV10 mg治疗取得的显著抗病毒疗效与临床益处在亚裔与白种人乙肝患者中相似组织学改善血清 HBV DNA 降低血清HBV DNA低于可检测水平的患者比例ALT 正常化无论何种基因型(A-G)HBV患者，血清HBV DNA 下降程度均相似在各人种患者中的安全性相似,阿德福韦的耐药性,耐药可导致治疗失败HBV-DNA测定应作为监测患者耐药发生的基本方法拉米夫定耐药发生早、发生率高恩替卡韦和L-dT均存在耐药对阿德福韦的耐药非常少见交叉耐药影响到未来用药的选择,耐药问题是否重要？,出现耐药病毒将导致：血清 HBV DNA反跳疾病进展的比率增加血清 ALT 升高（包括急性加重）血清HBeAg转换率下降组织学改善的逆转移植肝再感染,耐药的临床后果,末端蛋白,间隔区,逆转录酶,RNase H,F,G,A,C,D,E,B,rt1,rt344,YMDD M204V or I,V173L L180M,与抗病毒药物耐药性相关的HBV 多聚酶基因区的突变,N236T,拉米夫定耐药,A181V,恩替卡韦耐药,阿德福韦耐药,T184G S202I,M250V,LdT耐药,M204I,HBV 交叉耐药（体外）,LAMETVLdTFTCADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,YMDD突变株的选择可能会影响将来的治疗选择,YMDD,Qi et al. DDW 2004,阿德福韦相关变异 - 144周的基因分型结果（5项临床研究的综合结果）,其他保守位点的变异与阿德福韦体外药敏降低无关与患者血清 HBV DNA 反跳无关体外以及初步临床数据显示 rtN236T 与 rtA181V 变异株仍对拉米夫定敏感,拉米夫定耐药,对耐拉米夫定乙肝患者的疗效,YMDD突变HBV患者在拉米夫定治疗中加用阿德福韦的研究(465)研究设计,Perrillo et al, Gastroenterology 2004; 126: 81-90,拉米夫定 + 安慰剂 (n = 49),拉米夫定+ 阿德福韦(n = 46),随机分组,拉米夫定 + 阿德福韦(n =40),开放标签,A 组 代偿期 CHB,B 组 失代偿 CHB,研究设计(461),* 1例患者被随机分配后却未接受治疗，所以被剔出,Peters MG et al, Gastroenterology 2004; 126: 91-101,周,拉米夫定耐药的 HBV相关失代偿肝病(HBV DNA的中位改变 ),Peters et al.,*p0.001 compared to LAM,HBV DNA的改变(log10 copies/mL),1. Qi et al EASL 2004, Abstract#57; 2. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:687,ADV,LAM,0%,24%,2.0%,42%,3.9%,53%,70%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,1年,2年,3年,4年,耐药发生率,长期治疗发生耐药的概率比较,阿德福韦耐药突变(N236T 或 A181V)出现晚，发生率低,Qi et al. DDW 2004,6%,ETV,Xiong et al, Hepatology, 1998, 28: 1669-1673,野生株和拉米夫定耐药HBV的体外活性,IC50 (mM),IC50 倍数改变,化合物,野生株,rtN236T,(rtN236T/野生株),Adefovir,0.15,1.47,9.6*,Tenofovir,0.13,0.55,4.2*,Lamivudine,0.031,0.070,2.3,L-,dT,0.14,0.33,2.4,Entecavir,0.00039,0.00026,0.67,N236T 和其它抗-HBV药物的交叉耐药,* 在体外实验中较野生株不敏感, N236T 变异的HBV对拉米夫定保持敏感,A181V对拉米夫定的交叉耐药, A181V变异的HBV对拉米夫定保持敏感,出现N236T的患者病毒学特性及其对拉米夫定的应答,Qi et al. DDW 2004,血清 HBV DNA (Log10 c/mL),ADV,LAM,A181V,PID 1557,周,3,4,5,6,7,8,9,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,220,3,4,5,6,7,8,9,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,220,Qi et al. DDW 2004,出现A181V的患者病毒学特性及对拉米夫定的应答,ADV 治疗患者的中位cccDNA 拷贝/细胞可下降 0.84 log (86%) (p0.001, Wilcoxon符号等级检验 )接受安慰剂治疗患者的 cccDNA 水平无下降,ADV对cccDNA的影响,中位 cccDNA (copies/细胞),在初治乙肝患者联合应用阿德福韦,HBV DNA (log10 拷贝/ml)* 自基线的每周改变,10,* llod 5 x ULN) 41%20%AST (5 x ULN) 23%8%血尿 (3+) 10%11%CK (4 x ULN) 7% 7%淀粉酶 (2 x ULN) 4% 4%糖尿 (3+) 3%1%,A阿德福韦治疗患者中发生比例1%.,Marcellin et al. 2003; Hadziyannis et al; 2003,安慰剂阿德福韦 10(n=228)(n=294),服用阿德福韦48周毒副作用的发生率,服用阿德福韦48周毒副作用的发生率,144周肾功能实验室指标的变化,1确认(连续两次实验室检查异常),0-96周,n=79,0-144周,n=70,2 (2.5%),0.1,0,-0.2,3 (2.4%),0,0,-0.2,血清肌酐,自基线水平升高 0.5 mg/dL1,自基线水平中位变化值(mg/dL),血清磷,1.5 mg/dL1,自基线水平中位变化值(mg/dL),Hadziyannis et al J Hepatol (abst); 2004,出现肾功能不全后对阿德福韦的剂量调整,阿德福韦酯10mg的安全性总结,阿德福韦10mg治疗48周内的安全性与耐受性与安慰剂相似安慰剂组中出现 ALT 与 AST 升高的频率更高延长疗程的安全性可能相似血清肌酐升高发生率低1例患者中止治疗 无低磷血症发生停药后血清ALT升高停药后密切观测肝功能至少12周,Marcellin et al, NEJM 2003, Hadziyannis et al, NEJM 2003,结 论,阿德福韦治疗可长期抑制病毒, 获得ALT正常化以及组织学的改善耐药出现晚而且频率低出现拉米夫定相关临床反跳的患者在加用阿德福韦后可重新控制病情阿德福韦的安全性与安慰剂相似,不同HBV感染状态对抗病毒治疗药物的反应,泛昔洛韦（Famciclovir） 泛昔洛韦是潘昔洛韦（Penciclovir）的前体，口服泛昔洛韦可以很好耐受。一项包括417例乙肝患者的泛昔洛韦治疗试验表明，与对照组相比，HBeAg血清转换率分别为9%和3%。对泛昔洛韦的抗性主要表现为HBV P基因的L180M变异。由于泛昔洛韦抑制HBV的作用不如拉米夫定，且该药每日须服3次，与拉米夫定交叉耐药，因此近年该药已很少使用。,其它抗HBV药物,恩的卡韦（Entecavir） 恩的卡韦是一种含有碳环的2-脱氧鸟苷类似物，可以在三个环节上抑制HBV的复制，即HBV DNA的聚合酶的起始、负链HBV DNA从前基因组RNA的反转录、正链HBV DNA的合成。恩的卡韦的抗HBV作用强于拉米夫定和阿的福韦，且对拉米夫定抗性HBV变异株仍然有效。一项期临床研究表明，每日服用0.1mg和0.5mg恩的卡韦可以降低乙型肝炎患者血清HBV DNA达4个数量级，而对照组每日服用100mg拉米夫定仅下降3个数量级。一项双盲