婴儿喂养及营养障碍性疾病

营养及营养障碍性疾病 江苏大学附属人民医院 (临床医学二系 ) 王素兰 第一节 儿童营养基础 膳食营养素参考摄入量 包括 4部分 估计平均需要量 , EAR 推荐营养摄入量 , RNI RNI=EAR+2SD 适宜摄入量 , AI 可耐受最高摄入量 , UL 营养素与 参考 摄入量 推荐营养摄入量（ RNI） ,可满足群体大多数个体的需要，是健康个体的膳食营养素摄入量目标。 营养素与需要量 营养素分类 (根据中国营养学会 ) 能量： 宏量营养素：碳水化合物、脂类、蛋白质 微量营养素： 矿物质（常量元素与微量元素） 维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素） 其它膳食成份： 膳食纤维、水、其它生物活性物质 能量分布特点 Distribution of Energy m 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 3 BMR exercise SDA growth excreta 6岁 年龄 总能量需要量 0 12m 95 kcal/（ kgd） (* 114kcal/（ kgd） ) 1y 1100 kcal/d 2y 1200 kcal/d 3y 1350 kcal/d 5y 1600 kcal/d 7y 1800 kcal/d 10y 2100 kcal/d 总能量需要量 （ 2000年中国营养学会制定 ） *非母乳喂养加 20% 宏量营养素 C H O4 5 % 5 5 %F A T2 5 % 3 0 %P R O8 % 1 5 %06m 45%50% 712m 35%40% 体重 0.01%） K 、 Na、 Cl、 Ca、 P 、 Mg等 微量元素 Fe、 I、 Cu、 Zn、 F、 Cr等 微量元素： 体内含量少，需通过食物摄入，有十分重要的生理功能 。 8种 必需微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、 铬、钴、 铁、 5种可能必需元素：锰、硅、硼、矾、镍、 8种有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人 体必需功能的元素：氟、铅、镉、汞、砷、 铝、锂、锡、 维生素 脂溶性维生素： A、 D、 E、 K 水溶性维生素： B、 C 膳食纤维 水 其它膳食成份 纤维素 吸收水分，软化大便 ; 增加大便体积，促进肠蠕动 ; 无氧酵解，产生短链脂肪酸。 水 婴儿可从乳汁中获取充足水 150ml kg.d （避免给婴儿过多的水或果汁） 婴儿消化系统功能发育与营养关系 蛋白质 吸收：部分以吞饮方式吸收 生理意义：吸收大分子 消化： 胃蛋白酶 3月后活性增加 18月时达成人水平 胰蛋白酶 1月已达成人水平 消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收 脂类 吸收 :胃酸分泌 消化：胃脂肪酶 胰脂酶： 新生儿期几乎无法测定 2岁后达成人水平 母乳的脂肪酶 : 补偿胰脂酶不足 肠脂酶： 生后不足 碳水化合物 C H O 单糖： 出生吸收较好 双糖： 胎儿 3月后所有双糖酶出现 胎儿 8月 :蔗糖 、麦芽糖酶活性达最高 足月 :出生乳糖酶活性高 多糖 （淀粉 ） 胰淀粉酶 : 3月后逐渐增高 2岁达成人水平 小结 婴儿消化功能的成熟也同样遵循发育不平衡的规律和逐渐成熟的过程 婴儿消化蛋白质能力强，可满足生 后生长需要。 婴儿胃脂酶、母乳中的脂肪酶可代 偿胰脂肪酶的不足。 婴儿早期对单、双糖的消化能力较好，对多糖消化较差。 婴儿食物选择应符合发育成熟总规律，不宜过早添加固体食物，特别是淀粉类、鸡蛋等。 与进食技能有关的消化道发育 口腔 食管、胃：胃食管反流 胃容量：出生时 30-60ml 1-3月 90-150ml 1岁时 250-300ml 胃排空时间：水 1.5-2小时 母乳 2-3小时 牛乳 3-4小时 混合食物 4-5小时 肠：相对较长、固定差、肠壁薄屏障功能 胰腺： 46月龄，逐渐断离母乳 补授法 : 7月 营养不足 眷恋母乳 味觉发育不良 进食安排 0-3月：按需哺乳 4-6月：定时哺乳， 3-4小时 1次， 4个月后夜间可不再哺乳。 7-12月：定时进餐， 5-6次 /天，加 2次辅食。 易于吸收，能满足生长需要 不易产生食物过敏 补充铁元素 What 断奶时间： 国内： 10 12月，不超过 18月 WHO： 2岁或更晚 引入食物的顺序 其次是蔬菜、水果 最后添加食物：肉、鱼类（ 7 8月） 蛋（ 911月） 母乳喂养儿 配方奶或兽乳 部分母乳喂养儿、人工喂养儿 其他食物 How 习惯、学习过程 由少到多： 1勺 2 勺 多勺 一餐 适应 一种到多种：如蔬菜泥的引入 每种约 37日 刺激味觉的发育 易发现过敏食物 由细到粗（咀嚼、吞咽）： 碎末 成人软食 用勺 口腔协调 婴儿期易出现的问题 溢乳 食物引入时间和方法不当 能量及营养素摄入不足 进餐频繁 喂养困难 微量元素缺乏 锌缺乏 高危因素：长期摄入不足 高危人群： 2岁以下 锌的作用：是人体必需的微量元素，几乎参与人体内所有的代谢过程。 概 述 锌为人体必需微量元素之一，正常人体内含锌 2 2.5g 主要存在于骨、牙齿、毛发、皮肤、肝脏和肌肉中 锌为 100多种酶的关键组成成份，参与 DNA、RNA和蛋白质的合成 儿童缺锌的主要表现为食纳差、生长发育减慢、免疫机能低下、味觉减退和夜盲；青春期缺锌可致性成熟障碍 病 因 摄入不足 吸收障碍 需要量增加而补充不足 丢失过多 临 床 表 现 消化功能减退 生长发育落后 免疫功能降低 智能发育延迟 其他 实 验 室 检 查 血清锌浓度测定 血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标敏感性低，轻度缺乏时可正常。目前建议 10岁以下儿童，正常值下限为：10.07mol/L(65g/dl) 。 空腹血清锌浓度 11.47mol/L(75g/dl) 餐后血清锌浓度反应试验 (PICR)：给予标准饮食 (按全天总热量的 20%计算，含蛋白质10% 15%，脂肪 30% 35%，碳水化合物50% 60%)，测空腹 (A0)和餐后 2小时血清锌浓度 (A2) 公式： PICR = （ A0-A2)/A0 100% 若 PICR 15%，则提示缺锌 诊 断 缺锌的病史 缺锌的临床表现 血清锌 11.47mol/L ， PICR 15% 锌剂治疗有显效 ：常规剂量补锌治疗 1-2周，症状好转可回顾性诊断缺锌。 治 疗 针对病因：治疗原发病 饮食治疗：缺锌者应多进食富含锌的动物性食物 动物性食物（如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等）含锌丰富且易于吸收 坚果类（核桃、板栗、花生等）含锌也不低 其他植物性食物则含锌少 初乳含锌丰富 治 疗 补充锌剂 常用葡萄糖酸锌，每日 3.57mg/kg,元素锌为 0.5 1.0mg/kg，疗程 23个月。 长期静脉输入高能量者，每日需锌量为：早产儿 0.3mg/kg，足月儿 5岁 0.1mg/kg，5岁 2.54mg/d。 目前观点：元素锌 1mg/kg.d， 1-2月，如有高危因素长期存在，建议元素锌 5-10mg/d长期口服，最大量 23mg/d。 锌剂的毒副作用 锌剂的毒性一般较小，但剂量过大也可引起胃部不适、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，甚至脱水和电解质紊乱。 锌中毒可干扰铜代谢，引起低铜血症、贫血、 中性粒细胞减少、肝细胞中细胞色素氧化酶活力降低等。 预 防 锌每日供给量 ： 6个月以下 1.5mg 岁以下 8mg 1 4岁以下 12mg 4岁以下 1 .5mg 孕妇及乳母 20mg 提倡母乳喂养 坚持平衡膳食 对可能发生缺锌的情况应适当补锌 维生素 A缺乏病 亚临床状态维生素 A缺乏：血中维生素 A降低，而无典型临床表现，但这些儿童抵抗力低，生长发育迟缓，易患呼吸道感染和腹泻等疾病，且较严重。维生素 A缺乏会使呼吸道上皮、免疫球蛋白功能及能力受损。 高危因素：长期摄入不足 高危人群： 6月 以骨样组织堆积表现为主 肋骨串珠 手脚、镯 方 颅 前囟宽大 鸡胸 赫氏沟 O、 X腿 萌牙迟 全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降，肝脾肋下可触及。 正常儿童长骨及关节 X线图 正常骨化和佝偻病时的变化 肋骨串珠 手镯、脚镯 方颅 郝氏沟 鸡胸 O型腿（膝内翻） X型腿（膝外翻） 血生化改变 : 血清 25-(OH)D显著下降 PTH显著升高 血钙稍低 血磷显著降低 碱性磷酸酶显著 升 高 X线 : 长骨钙化带消失 ; 干骺端呈毛刷样、杯口状改变； 骨骺软骨盘增宽（ 2mm）； 骨质稀疏，骨皮质变薄； 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。 正常上肢 长骨 X线 佝偻病上肢 长骨 X线 正常下肢 长骨 X线 佝偻病下肢 长骨 X线 恢 复 期 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。 X线：治疗 2 3周后出现不规则钙化线，骨 骺软骨盘逐渐恢复正常。 血生化改变 ：血钙、磷逐渐恢复正常； 碱性磷酸酶约需 1 2月降 至正常水平。 逐渐恢复正常 恢复正常 后遗症期 多见于 2岁以后的儿童 X线： 骨骼干骺端病变消失残留 不同程度的骨骼畸形。 血生化：完全恢复正常 诊断 正确的诊断必须依据维生素 D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼 X线检查。 “金标准”：血生化与骨骼 X线检查 血清 25-（ OH） D3水平最可靠 鉴别诊断 粘多糖病：头大、头型异常、智能障碍、下肢 畸形、 脊柱畸形等多脏器损害。 与佝偻病类似的表现和体征 软骨发育不良：头大、前额突出 脑积水：前囟进行性增大 颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良 一般治疗： VitD制剂：以口服治疗为主。 钙补充：食物、 Ca制剂。 一月无改善排除抗维生素 D佝偻病 治疗： 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。 预防 围生期 ：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素 D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素 D （ 800IU/d)。 婴幼儿期 ：日光浴（户外活动）与适量补 充维生素 D。 补充维生素 D 早产儿、低出生体重儿、双胎儿 : 生后 1周开始补充维生素 D800IU/d， 3个月后改预防量，至 2岁。 足月儿 : 生后 2周开始补充维生素 D 400IU/日， 至 2岁；夏季可暂停服用。 钙剂： 一般可不加服。 维生素 D 缺乏性手足搐搦症 维生素 D缺乏性手足搐搦症 是维生素 D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见 6月以内的小婴儿。 发病机理 小肠 Ca、 P吸收 PTH调节 迟钝， PTH 低血钙不能恢复 继续 手足搐搦 （ Tetany） PTH 破骨细胞 作用 骨重吸收 血钙恢复 骨软化 成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积 肾重吸收 P 低血磷 细胞外液 (Ca、 P浓度不足 ) 骨正常矿化受阻 VitD 血钙 正常总血 Ca 2.2 2.6 mmol/L 游离 Ca2 1.25 mmol/L 神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐 总血钙 机体消耗 多余的能量转化为脂肪 脂肪细胞数量 脂肪细胞体积 病 理 生 理 肥 胖 病 理 生 理 肥 胖 脂肪代谢 蛋白质代谢 内分泌变化 高脂血症 尿酸 糖尿病 肥胖、骨质病 男性性功能低下 女性月经不调、不孕 动脉硬化 冠心病 高血压 能量代谢 低体温 痛风症 临 床 表 现 最常见于婴儿期、学龄前期和青春期。 食欲旺盛，严重者可出现肥胖 -换氧不良综合征 体格检查： 体脂丰满，分布均匀； 皮肤紫纹； 扁平足和膝外翻 ； 男性阴茎隐藏在脂肪组织中。 实验室检查 甘油三酯、胆固醇增高 、脂肪肝 诊 断 轻度肥胖 : 20% 29% 中度肥胖 : 30% 4