高血压的诊治与管理-重医

重庆医科大学附属第一医院心血管内科,高血压的诊治与管理,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2010 年,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%,中国高血压防治指南 2010年,高血压与心血管风险高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,卒中/MI= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中单纯治疗（2级预防）解决不了根本问题，心血管病的1级(0级）预防已是当务之急,中国成年人群血压水平分类(2002),卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,高血压的发病背景,1、遗传基因：家族病史。2、不可抗力：年龄增加，疾病影响。3、自然环境：生态破坏，空间狭小。4、社会环境：竞争激烈。5、心理因素：紧张焦虑。6、不良生活方式：烟、酒、盐、脂、肥胖、缺乏锻炼。(中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者 比不饮酒者，4年发生高血压的危险增加40%。),原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中可改变的危险因素是高血压干预中可以有所作为的部分，也称行为因素，如高盐饮食、高脂饮食、吸烟、酗酒、肥胖、缺少运动、心理压力、从医行为不良等。不可改变的危险因素包括：年龄、性别和遗传因素。,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南 2010 年,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg诊断注意事项：- 必须用标准的方法进行测量- 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断- 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压- 排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2010 年,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南 2010 年,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南 2010 年,高血压患者的临床评估资料采集,病史询问- 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状- 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量- 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病- 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄- 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查- 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压- 身高、体重、腰围、心率、心律实验室检查- 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖- 心电图、心脏超声心动图、眼底检查、肾动脉超声等,中国高血压防治指南 2010 年,以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2010 年,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南 2010 年,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90,高血压分类与分层-血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和和/或和/或和/或和/或和/或和,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群10年内心血管疾病发病绝对危险性：30%为极高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南 2010 年,高血压患者的临床评估确定危险分层,中国高血压防治指南 2010 年,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南 2010 年,把握危险因素及危险分层的意义,1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2、不同危险分层决定不同的治疗方案： 初诊高血压评为3级高血压或者伴有心脑血管病等高 危患者，立即开始药物治疗；12级高血压患者伴有头 晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则 仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高 胆固醇血症等。,高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南 2010 年,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理,高血压的危害,血压水平升高,降压的主要目的是减少心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗；降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险；根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施；长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,高血压的非药物治疗生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预降压效果明确例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg例如：膳食限盐（食盐6g），收缩压下降2-8mmHg规律运动、限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：90cm(男)、85cm(女)有规律的运动限酒、戒烟减轻精神压力，保持心理平衡,中国高血压防治指南 2010 年,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患,极/高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg),诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）多次测血压,开始生活方式改善,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,常用降压药的种类,5大类降压药：CCB、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗掌握各类药物的适应症和禁忌症个体化治疗，选择适合的药物定期随访，了解降压效果和不良反应,中国高血压防治指南 2010 年,血压达标的时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,中国高血压防治指南 2010 年,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量固定复方制剂,常用降压药种类的临床选择,ARB & ACEI适应症得到扩展,综合干预多种危险因素,多数高血压伴危险因素常伴血脂异常、血糖异常高同型半胱氨酸，增加卒中危险调脂、降糖，抗血小板房颤抗凝，应考虑国人基因型特点低剂量多效复方制剂-Polypill（降压药/调脂药(多达一)；降压药/叶酸（依那普利/叶酸）,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,难治性高血压转到高血压专科门诊,特殊人群降压治疗,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 80岁的老年患者获益，对 该类患者，在初始治疗时应从单药开始，必要时加用第2 种药物。老年高血压的治疗，应更强调个体化。,合并心血管疾病的高血压治疗,冠心病患者：稳定性心绞痛 首选受体阻滞剂或长效CCB或ACEI；急型冠脉综合征（ACS） 受体阻滞剂或ACEI或ARB心梗后 ACEI或ARB、 受体阻滞剂心力衰竭患者：症状较轻者 ACEI和受体阻滞剂症状较重的 ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受 体拮抗剂与袢利尿剂合用 ACEI和/或ARB被认为是一线药物的代表,糖尿病患者的降压治疗,1、5大类降压药物均可预防心血管并发症。2、联合治疗中总应包括RAS系统阻滞剂，对于合并有2型糖 尿病肾病的患者，应首选ACEI/ARB,因为它们既有明确的降压疗效，对 肾脏也有强效的保护作用。3、糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐尽早治疗，而且最 好采用推荐保护剂量。4、降压与降糖要同步。,联合抗血小板、调脂的综合治疗,抗血小板治疗：一级预防：低剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐水平中度升高或10年总 心血管事件风险大于20%的高血压患者有益,血压控制稳定 （20%的病人，如果总胆固醇3.5mmol/L（135mg/dl）的 ，应给予他汀降脂治疗。国家“十一、五”科技项目“高血压综合防治研究”是一项联合降压治疗，调制治疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国陆内的临床试验尚未开展。三者联合治疗：有研究显示降压联合调脂、血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生率，没有增加高血压患者脑出血的发生率。,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理,联合治疗的必要性,为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应,中国高血压防治指南 2005 年修订版,药物联合的综合治疗,为提高高血压达标率，各大指南强调了联合治疗：1、初始小剂量单药或小剂量两种药物联合治疗。2、常用降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、阻滞剂。考虑降 低高血压患者血压水平比选择降压药物的种类更重要。3、降压药的选择：首先必须掌握药物治疗的禁忌症和适应症。 根据病情和患者意愿选择疗效确切、靶器官保护作用强、安 全性好、性价比高的药物。4、联合治疗方案：合理的降压联合治疗方案包括CCB+ARB（安 博维、科素亚）/ACEI，ARB/ACEI+小剂量利尿剂（安博诺、 海捷亚），CCB+小剂量利尿剂。5、对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理仍然存在争 议。并且在使用中应注意相应组分的禁忌症和不良反应,循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%,2006年协和数据库门诊数据,机制1机制2机制3,病人 1 病人 2 病人 3,联合治疗的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效,中国高血压防治指南 2005 年修订版,联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474,联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.,联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.,不同种类降压药物之间的联合用药,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物,积极探寻优化的联合降压方案,ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较-阻滞剂+利尿剂更有效降压,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案,ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益,Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1,CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案,一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40%,2006年协和数据库门诊数据,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,2010ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一,2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH高血压指南再评价： 有直接循证证据的组合,Preferred combination,众多指南推荐的优化降压组合,心血管保护的获益公式,心血管风险的下降 = (血压的下降 + 心血管的保护)X 患者的依从性患者如果不能坚持服药，整个公式等于零,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性,依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,来自病人的原因： - 患者个人对所患疾病的认知程度 - 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - 以往不良的就医经历 - 经济、地理位置、社会文化环境等 - 其他：如工作受影响等因素,不遵医嘱的原因,来自医务人员的原因： - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分 - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - 操作技术不熟练，医疗措施不适当,不遵医嘱的原因,补充医务人员的行为医学知识结构改善医患关系水平，增强病人的信任程度提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响简化医嘱，并且指导充分： 如：图表细说，让患者复述医嘱调整患者对疾病的不恰当认知充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素,提高患者依从性的方法,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,基层是我国高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军高血压人群数目庞大，三级医院难以承受80%的高血压患者分布在基层基层医院，方便、快捷、易行我国未来高血压防治，重点放在基层社区,中国高血压防治指南 2010 年,高血压社区管理的内容,高血压的社区预防高血压的社区健康教育高血压的社区分级管理高血压患者的自我管理社区高血压患者的双向转诊,中国高血压防治指南 2010 年,高血压的社区预防,高血压是可以预防的，“三个面对”:面对公众面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗面对高血压患者,中国高血压防治指南 2010 年,高血压的社区健康教育,目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、55岁，长期高盐饮食）的指导和干预宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式每6月至少测量血压1次对高血压患者的教育坚持改善生活方式坚持规范化药物治疗，降压