ECMO2013

ECMO 在危重症中的应用,烟台毓璜顶医院重症医学科 梁亚凤,何为ECMO？,extracorporeal membrane oxygenation体外膜肺氧合 (Persistent Life Support)(生命支持系统),ECMO的组成,ECMO作用原理,ECMO是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。ECMO治疗期间，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。为心肺功能恢复赢得宝贵时间。,ECMO使用原则,是一项急救的有效手段是一种临时性的部分心肺辅助系统是整个治疗系统中的一个环节,ECMO模式,VV - ECMOVA - ECMO,ECMO入路,V-V ECMO 股静脉及颈内静脉插管V-A ECMO 股动静脉插管，单侧或双侧,V-V ECMO,V-A ECMO,V-V ECMO,V-V ECMO,支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳休息：压力 FiO2 高氧和机械损伤 恢复,常见 V-V ECMO呼吸支持的疾病,ARDS肺炎吸入性肺炎、病毒性、细菌性在肺移植中的应用:肺移植后100%灌注肺，15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植成活率。,V-V ECMO应用时机,常规治疗不理想的病人，病人心肺病变能够逆转。,V-V ECMO的禁忌症,1.呼吸机械高压和高氧浓度通气大于7天（氧浓度80%或平台压30cmH2O）2.氧合指数100mmHg达5天以上3.24h内严重创伤，颅内出血或其他肝素应用禁忌症4.无法控制的代谢性酸中毒,ECMO的抗凝和出血,肝素抗凝 插管时，没有明显凝血疾病或出血，肝素100u/kg。每小时监测ACT。ACT维持在130-200S，如有出血，可降至130-140SPLT 常发生血小板减少，维持在10010*9/L 。,V-V ECMO的脱机和撤离,当自身肺功能恢复到能够满足氧合的50-80%的时候，可以考虑试停机。呼吸机支持：FIO2 100% 压力30/10CmH2O ，如氧合满意，FIO2 50%，可停机。撤除：经皮插管者直接撤出，局部压迫1小时。外科切开者，需要外科修补。,V-V ECMO 病例1,患者，女，24岁。因咳嗽、咳痰、发热（T38.5 ）3天于2009-11-03入院。查体：双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。胸片：双肺多发片状高密度影。诊断：肺炎。血气：PH7.41 PCO2 4.91kap PO2 3.38kap SPO2 64% 。,治疗经过,入院后给予抗病毒、抗菌药物等治疗。症状无改善，入院两天后感呼吸困难加重，T38.8 ，痰中带血，并出现紫绀。FIO2 85%，SPO2 70%左右转ICU后给予无创机械通气，效果差。改有创通气，插管后吸出大量血性泡沫样痰。血压89/48mmHg， 心率84 次/分，考虑合并感染性休克。,转入后治疗,机械通气：FIO2 55100% ，其中FIO2大于80%12天 ，APRV:H 20cmH2O，L 10cmH2O PSV 20cmH2O PEEP10-14 cmH2OPO2 9047mmHg f 2027次/分 气道峰压30-50cmH2O痰培养：鲍曼 肺克；血培养：阳性球菌及鲍曼,影像学资料-CT,2009-11-23,2009-11-1,2009-11-6,2009-11-21,2009-11-24,ECMO前后比较,ECMO前 ECMO后FIO2 100% 50-60%PO2 47mmHg 60mmHg Peep 14 cmH2O 8 cmH2OPSV 20cmH2O 15cmH2O,ECMO后胸片,2009-11-26,ECMO后病情,ECMO三天后，FIO2 增加到80100% 。高压高氧支持下，呼吸频率40-50次/分， 气道峰压40-50 cmH2O， 潮气量150-200ml。ECMO 9天后 因血栓形成及溶血，血红蛋白尿，更换氧合器。ECMO后血小板 进行性下降 最低降至5110*9/L 。ECMO辅助13天，病人死亡。,V-V ECMO 病例2,患者，女，28岁。人工流产后，腹腔感染，ARDS，多器官功能衰竭。给予血滤及ECMO等治疗，无效死亡。,V-V ECMO 失败原因分析,病情严重不可逆，应用时机偏晚。 1、ECMO前高压高氧机械通气19天 2、氧合指数100mmHg达5天以上,V-A ECMO,V-A ECMO,支持：心脏和肺休息：做功 药物用量 水肿,V-A ECMO应用时机,常规治疗不理想的病人，病人心脏病变能够逆转。,常见 V-A ECMO心脏支持的疾病,AMI心肌炎低心排术后心肌顿抑心脏移植前后,V-A ECMO 并发症,插管侧肢体循环障碍 辅助流量不足血栓 感染 出血 动静脉瘘栓塞 动静脉瘤等局部出血、水肿 ECMO器材故障,V-A ECMO的撤除,建立要快，撤除要慢。有病变好转的证据移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的10-25%，可维持正常代谢,V-A ECMO 病例,2010年-2013年，行V-A ECMO辅助治疗10例，均为心脏手术后患者，其中男5例，女5例。冠心病 冠脉搭桥术后6例，瓣膜置换术4例。于体外循环手术后放置8例，转入ICU后放置2例。ECMO平均辅助时间66h，最短16h，最长11d。成功撤离ECMO7例。死亡5例，其中死于严重心衰者3例，撤离ECMO后死于严重感染者2例。死亡率50%。死亡原因分析：心衰严重，术后合并重症感染。,A-V ECMO并发症,1、置管侧下肢缺血坏死，