中国ACEI专家共识组合版

中国ACEI专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识,为什么制订共识？ACEI的治疗价值,过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心衰、冠心病、心梗的治疗和高危人群的二级预防在内分泌、肾脏病等领域被广泛应用,为什么制订共识？中国ACEI应用现状,ACEI使用不充分在临床实践与指南之间存在一定差距尚有一些存在争议的问题没有达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美,三甲医院ACEI使用也不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792/article/050915/a0509153001.htm,北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者,为什么制订共识？ ACEI如何应用仍然存在争议,不同适应证相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？,共识的产生千锤百炼 铸造精品,2006年2月20日 启动2006年4月14日 与欧洲共识编写组主席Sendon教授交流并确立了中国ACEI专家共识的特点和方向2006年7月24日 初稿的讨论2006年11月6日 修改稿的讨论2007年1月27日 多学科扩大会议讨论共识2007年3月17日共识正式公布,施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及中华心血管病杂志制订中国ACEI专家共识,共识内容简介,中国ACEI专家共识的特点,偏重临床应用章节取舍合理证据准确无误数据力求最新注重客观公正,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,ACEI的临床应用,ACEI 专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压,初始心肌损伤,心肌梗死血液动力负荷过重炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化,疾病进展,症状并发症死亡,心衰治疗决策的演变 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血/充盈功能低下,阶段A （ Stage A） 心衰的高危人群( at high risk for HF) 目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和/或体症 如: 高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合症 是前心衰 ( pre-HF ) 阶段 心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性 分别降低约 50%56% 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（IIa类A）,阶段B （Stage B） 前临床心衰阶段 (Pre-clinical HF) 患者已发展成器质性、结构性心脏病 但从无心衰的的症状和/或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下； 无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者， 不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose - Cardiac remodeling : is a progressive, self-perpetuating process, 患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症； 如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂 改善症状加用洋地黄,阶段C （ Stage C ）,阶段D （ Stage D ） 即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植； 间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性, 可应用超滤法或血液透析, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段AD 每一阶段都推荐应用的药物,ACE 抑制剂,Figure 3 In April 1991, a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of 2.81. Min-1. Her left ventricular ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of left ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement.,心梗后合并LVSD和/或HF的高危患者 在所有心梗后患者中只占40% 但其病死/病残率却占 总病死/病残率的80%,SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析,年,安慰剂,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,OR: 0.74 (0.660.83),ACE-I: 702/2995 (23.4%),安慰剂: 866/2971 (29.1%),ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%,总死亡率,ACEI的临床实践,ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能级） A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,ACEI禁忌证,（1）使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者、 双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女 绝对禁用ACEI（2）以下情况须慎用： 血肌酐显著升高（3 mg/dl） 高钾血症（5. 5mmol/L） 有症状性低血压（收缩压90 mmHg) 经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,ACEI制剂, 为类效应 组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与阻滞剂合用。 二者合用后，还可根据临床情况， 分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,ACEI 的不良反应, 与A抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿,低血压 常见于首剂或增量时（2448小时） 有显著低钠血症（130mmol/L） 近期快速利尿者易于发生 为防止低血压 ，ACEI 应坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时： 停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂， 如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制 减小ACEI 剂量,肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(6329%) 且死亡率相应增加1.52.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=1030ml/min， 福辛普利是唯一不需调整剂量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ）,16 项研究 80,098 HF 病人. HF 病人肾功能受损 发生率 一般肾功能受损 ： 63% 中、重度肾功能受损 ： 29% 随访1 年死亡率： 一般肾功能受损 ： 38% HR = 1.56; 95% CI 1.53 to 1.60, p 0.001 中、重度肾功能受损 ： 51% HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p 0.001 无肾功能受损 ： 24%,心衰患者肾功能受损的发生率和预后,Smith GL et al，Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. JACC 2006, 高血钾症 肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂 尤其合并糖尿病时易于发生 应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂 并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量， 并立即应用袢利尿剂 用药后1周应复查血钾，并定期监测 如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI,与激肽有关的副作用 咳嗽 特点为干咳，见于治疗开始的几个月内 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用ACE-I ,代以ARB 血管性水肿罕见（1%发生率）， 但可致声带水肿而有生命危险 常见于首次用药或治疗最初 24h 内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用 所有的ACE抑制剂, I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa),ACEI在心衰治疗中的卓越地位,2005ACC/AHA,ACEI的临床应用,ACEI 专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压,ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用,Hypertension 1990;15:327-31,* Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit,福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程,上海瑞金医院施仲伟,Migdalis IN, et al. J Med 1997, 28:371-380.,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,ACEI用于STEMI：循证医学证据,早期干预试验（48 h） 生存与心室扩大试验（SAVE） 急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心脏评价研究（TRACE）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI用于STEMI：早期干预试验,上海瑞金医院施仲伟,新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS II）,斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗随访41180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，23h内静滴；6h后开始口服依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d,上海瑞金医院施仲伟,Dr. Zhongwei SHI,卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告,CCS-1入选AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周随访7079例：平均64岁，随访23.316.9月与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）,上海瑞金医院施仲伟,中华心血管病杂志 2001, 29:18-21,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,OR: 0.74 (0.660.83, p 18岁）确诊的冠状动脉疾病陈旧性心肌梗死病史（3个月）冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（6个月）血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄70%）男性心绞痛患者，运动试验或负荷试验阳性未计划做冠状动脉血运重建治疗无心力衰竭临床征象,上海瑞金医院施仲伟,主要终点事件（n=12 218）,心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial,Pfeffer MA. Presented at AHA 2004,上海瑞金医院施仲伟,PEACE：主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（22.5%）,群多普利（21.9%）,随机化后时间（年）,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,EUROPA vs PEACEComparison of CV death, MI, or Cardiac Arrest,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial：其他终点事件,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者,适应症 推荐级别 证据水平伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的 I A其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者 所有确诊冠心病或 IIa B其他动脉粥样硬化性血管疾病患者LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病 IIa B危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内 III B,ACEI的临床应用,ACEI 专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压,ACEI 专家共识：高血压,治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,ACEI用于高血压：循证医学证据,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS） 降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC） 其他临床试验和其他汇总分析,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,降压药物治疗与主要心血管病事件,RR (95% CI),Favours active,Favours control,BP difference(mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,More vs. less,CCB vs. placebo,ACE vs. placebo,0.78 (0.73,0.83),0.82 (0.71,0.95),0.86 (0.77,0.96),-5/-2,-8/-4,-4/-3,ALLHAT：主要终点事件六年发生率,1,3,5,7,9,11,13,氨氯地平,氯噻酮,赖诺普利,11.3%,11.4%,11.5%,RR=0.98 (0.901.07)P=0.65,RR=0.99 (0.911.08)P=0.81,上海瑞金医院施仲伟,JAMA 2002, 288:2981-97,事件率 (%),ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,上海瑞金医院施仲伟,Relative Risk Reduction With ACEIs in ABCD, CAPPP and FACET,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892., 24, 43, 63, 51,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,% relative risk reduction,Acute MI,CV Event,Stroke,All-cause Mortality,P0.001,P0.001,P=0.01,P=NS,Follow-up time (years),Proportion with event,95% CI 17 38%,P0.0001,Placebo,Active,00.050.00,0,1,2,3,4,28% risk reduction,PROGRESS: Stroke risk reduction,Lancet 2001; 358: 1033-41,血压达标所需要的降压药物数量,上海瑞金医院施仲伟,Summary of all end points,Amlodipine perindopril bett