讲稿---抗菌药物的合理使用.doc

抗菌药物的合理使用1、 抗菌药物概念：抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物的总称。抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。抗菌药物包括抗生素。二、合理使用抗菌药物（一）合理使用抗菌药物的定义是指在有明确指征的前提下，选择合适的抗菌药物及给药途径，采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的。（二）使用抗菌药物时需考虑的因素使用抗菌药物时，需考虑到病考虑病人所患的是什么疾病。是否为感染性疾病？感染的部位？哪种病原体感染？严重程度？、人考虑病人的机体状况。是否为老人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女？是否有肝功不全、肾功不全、免疫功能缺陷？等等和药考虑药物的特性。药物的抗菌作用、抗菌谱、组织浓度（药物能否达到感染部位）、耐药性（细菌对药物是否敏感）、以及给药的途径、剂量、次数、疗程。三个因素。（三）何时服用抗菌药物比较合适？1、空腹服用空腹服用可以较快达到血药峰浓度，因为饭后服用，食物会影响药物的吸收率，使药物生物利用度降低。，药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、林可霉素等；2、餐后立即服用有些抗菌药物在胃肠道的吸收需要依赖食物的帮助，如脂溶性药物在进食后服用可增加药物吸收，提高药物生物利用度，这样的药物需要餐后立即服用，药物如：头孢呋辛酯等；3、餐后服用有些药物尽管空腹服用比饭后服用吸收要好，但空腹服用会有严重胃肠道反应，病人不能耐受，餐后0.51小时内服用有助于减轻症状，容易被病人接受。，这类药物如：替硝唑、磺胺类等。（四）治疗性应用抗菌药物的基本原则1、确切诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均不可应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（五）抗菌药物的联合应用指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：1、 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；2、 2种或2种以上病原菌感染；3、 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；4、 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。三、不合理使用抗菌药物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌药物造成的危害1、可能会使病情加重恶化。例如：药不对症，会使感染得不到有效控制而延误治疗，导致病情加重、病程延长、费用增加。2、可发生药品不良反应和药害事件。如引起过敏反应、二重感染和肝脏、肾脏、血液系统、神经系统等的损害，轻者为一过性的不适，严重的则可能造成终身疾患，像儿科用药中：氨基糖苷类可损伤脑神经，增加耳聋风险；四环素类可致氟斑牙，氯霉素可致造血功能障碍，喹诺酮类可致骨垢钙化。3、可诱发细菌耐药。使一些原本有效的抗菌药物减效甚至失效，不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成严重的社会影响，一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变得十分困难，威胁到人类健康。“无药可用”4、二重感染就是菌群失调症二重感染是在治疗某种感染时又发生新的感染，这种感染多因不合理使用抗菌药物而引起。在正常情况下，人体处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。其中肠道的正常菌群，在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用，而且，肠道正常的菌群还对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，可以有效地抑制它们的生长繁殖，抗菌药物特别是广谱抗菌药物的应用，往往使体内的敏感菌受到抑制，而使耐药菌乘机在体内繁殖生长，致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。另外，由于菌群改变，一些在正常情况下对身体无害的寄生菌失去抑制可转变为致病菌，原发感染的耐药菌株或其他细菌均可造成二重感染。较易发生的二重感染有：难辨梭状芽胞杆菌肠炎如伪膜性肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、例如儿科长期应用抗生素后出现的鹅口疮白色念珠菌阴道炎等。四、抗菌药物的种类及特点抗菌药物包括抗生素和化学合成的抗菌药物如：喹诺酮、磺胺类、二氨嘧啶类，而抗生素包括：-内酰胺类、氨基糖苷类、酰胺醇类（氯霉素）、大环内脂类、多肽类、硝基咪唑类、作用于G-菌的其他抗生素（如多粘菌素、磷霉素、利福平）、作用于G+细菌的其他抗生素（林可霉素、林可霉素）、具有免疫抑制作用的抗生素（环孢霉素等）、四环素类、以及抗肿瘤、抗结核、抗真菌共十三类药物。每类药物的抗菌谱以及体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都各不相同，即使同类药物不同品种间也存在差异，所以抗菌药物要在医生或药师指导下合理使用。（一）-内酰胺类-内酰胺类，指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素,本类药物化学结构中侧链的改变形成了许多不同抗菌谱，各种-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins, PBPs)，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。包括青霉素类、头孢菌素类、非典型-内酰胺类（又包括头霉素类如头孢西丁、碳青霉烯类如亚胺培兰、单环-内酰胺类如氨曲南，及-内酰胺酶抑制剂的复方制剂）。-内酰胺类抗菌药的共同特性为：临床应用指征广，可用于各类细菌性感染；杀菌剂；多数品种半衰期短，需每日多次给药；多数品种不良反应少，必要时可大量给药；相同特性品种间存在交叉耐药。1、青霉素类。包括（1）不耐酶青霉素如青霉素G 。（2）耐酶青霉素如苯唑西林。（3）广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林、美洛西林。其特点为杀菌作用强、毒性低、价格便宜、过敏反应率高，这类药物用前需做皮试。2、头孢菌素类。根据其抗菌谱、抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同分为四代。 （1）第一代头孢菌素主要用于需氧革兰阳性球菌如耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等，对-内酰胺酶的稳定性差、对肾具有一定毒性。药物有先锋、头孢硫脒头孢噻吩，头孢噻啶，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢羟氨苄等。（2）第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等。，对各种-内酰胺酶较稳定、肾毒性小。药物有头孢呋辛、头孢克洛、头孢米诺和头孢丙素等。（3）第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用、对内酰胺酶高度稳定，对肾基本无毒性。主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟等，头孢他啶、其中“头胞他定”目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌绿脓为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一（而院外感染也称作社区获得性感染，主要感染病菌为革兰阳性菌）所致的各种感染。（4）第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素；与第一代在对革兰氏阳性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌性则更广泛。对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。大部份能穿透脑血管障壁及对治疗脑膜炎十分有效。药物有头孢吡肟。 头孢菌素抗菌谱 G+ G- 酶的稳定性一代 + + +二代 + + +三代 + + +四代 + + +3、碳青霉烯类。对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，主要应用于呼吸道感染、胆道感染、泌尿系统和腹腔感染、皮肤软组织、骨和关节、妇科感染等。对多数-内酰胺酶高度稳定。药物有亚胺培南（亚胺培南但其单独应用时，在体内稳定性差，约80 %以上可被肾细胞膜产生的肾脱氢辅酶l （肾辅酶I，DHP I）分解破坏。西司他丁是DHP-I抑制剂，其本身无抗菌作用，但可保护亚胺培南在肾脏免遭破坏，使其原形药物在尿中回收率提高到70 %80 %。西司他丁还可阻止亚胺培南进人肾小管上皮组织，减轻其肾毒性。但对亚胺培南的其它药动学过程无影响。临床上将亚胺培南和西司他丁钠作为复方制剂使用，如“注射用亚胺培南西司他丁钠”）等。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。（二）氨基糖苷类广谱，对革兰阴性杆菌具有良好的抗菌活性。常用药物有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星等。链霉素、卡那霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，链霉1940年发现发现的第一个氨基糖苷类药物，主要用于治疗结核病、肠道杆菌感染，但是有比较严重的耐药性，且会损害第八对脑神经造成耳聋（这个案例不胜枚举），对链霉素的结构改造一直以来都是研究的课题，但始终没有成功的案例。素对结核分枝杆菌有强大作用（一线用药）还有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；庆大霉素、阿米卡星阿米卡星是夏秋肠道感染治疗的常用药，价格低廉，成人用量肌肉注射每次200mg为宜，静滴400-600mg，儿童静脉滴注首剂按体重10mg/kg，以后7.5mg/kg使用对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性。这类药物均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。（三）大环内酯类大环内酯类具有脂溶性，能穿透细胞膜，不可逆的结合到细菌核糖体上，阻断转肽作用及mRNA位移，特点胃肠道反应明显。对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高。药物有红霉素、阿奇霉素等。（四）作用于G+细菌的其他抗生素包括林可霉素及克林霉素，对大多数革兰阳性球菌和某些厌氧菌有抗菌活性，对革兰阴性菌无效；骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时的血脑屏障，新生儿、孕妇禁用；可致严重伪膜性肠炎。（五）多肽类抗菌谱主要包含革兰阳性菌，革兰阳性球菌、杆菌和革兰阳性厌氧菌，对革兰阴性菌无效。仅用于严重革兰阳性菌和耐药菌株感染。药物有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。（六）四环素类乡村仍有使用广谱，对许多革兰阳性和阴性细菌及立克次体、支原体、衣原体等有抗菌作用；可沉积于骨、牙齿，致牙齿黄染、骨骼发育不良，故学龄前儿童、孕妇、及哺乳期妇女禁用。药物有四环素、多西环素、米诺环素等。（七）酰胺醇类广谱，因可引起粒细胞缺乏及再生障碍性贫血，应用普遍减少，现主要用于细菌性脑膜炎、伤寒及其他沙门菌属感染、细菌性眼科感染。药物如：氯霉素（八）喹诺酮类对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有作用；与许多抗菌药物间无交叉耐药；此药影响软骨发育，故儿童、孕妇应避免使用。药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星（社区获得性肺炎一线用药）等。（九）磺胺类广谱，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌作用；用药期间应多饮水，以防结晶尿的发生；本类药物引起的过敏反应多见，过敏者禁用。药物有磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑复方新诺明，抗菌谱广，是卡氏肺孢子虫肺炎治疗的首选。等。（十）硝基咪唑类对几乎所有的厌氧菌都有良好的杀菌作用，对脆弱拟杆菌也有作用，对需氧菌无抗氧作用。药物有甲硝唑、替硝唑。6、 几点总结1、 可作用于阳性菌抗菌药物青霉素类头孢菌素类：一代、二代头孢大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁噁唑烷酮类：利奈唑烷四环素类：米诺环素2、 可作用于阴性菌抗菌药半合成广谱青霉素头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）单环类：氨曲南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹诺酮类：环丙沙星磷霉素碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南四环素类：替加环素多粘菌素3、抗厌氧菌药 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑； 克林霉素 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 拉氧头孢、 亚胺培南、美罗培南4、戒酒硫样反应（双硫仑样反应） 表现： 应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后5min40min。原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒预防措施：常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、 甲硝唑和呋喃唑酮等 用药过程中或停药后7d内： 不得饮酒或食用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物） 不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温5、 妊娠期用药禁